孫 勇，楊會(huì)生，張 宇

（1.長(zhǎng)春市第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130062；2.黑龍江和平醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150080；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)林業(yè)總醫(yī)院，內(nèi)蒙古牙克石 022150）

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是髖部骨折中的常見(jiàn)骨折，該病是骨科的常見(jiàn)病。近年來(lái)DHS固定治療成為一個(gè)金典療法，但是對(duì)于逆粗隆間骨折頸釘必然從骨折線通過(guò)，從而骨折固定不可靠，影響其愈后效果。DCS即鎖定加壓螺旋滑動(dòng)動(dòng)力髁，2007年3月～2009年3月期間，將其應(yīng)用于我院收治的逆股骨粗隆間骨折18例患者，所有患者均得以隨訪，并收到理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例均為閉合性逆粗隆間骨折，其中男性7例，女性11例；年齡55～95歲，平均72歲；受傷時(shí)間2～72 h，其中合并冠心病2例，高血壓5例，糖尿病9例，慢性肺部感染1例，骨質(zhì)疏松13例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后迅速對(duì)患者進(jìn)行全面體格檢查，完善各項(xiàng)輔助檢查，評(píng)價(jià)患者全身情況及一般狀態(tài)，確定有無(wú)合并內(nèi)科疾病等，積極治療內(nèi)科合并癥，及時(shí)手術(shù)治療。

1.2.2 操作方法 持續(xù)硬膜外麻醉下，患者臥于牽引床，患肢外展足內(nèi)旋，在C型臂-X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，經(jīng)正位及軸位透視，骨折復(fù)位滿意，臀部墊高，調(diào)整好股骨前傾角。鋪無(wú)菌單，做大粗隆外側(cè)切口，向前牽開(kāi)股外側(cè)肌，用巾鉗子和持骨鉗分別維持游離的骨塊，取1枚頸前克氏針插入頭內(nèi)，以判斷股骨頸前傾角。導(dǎo)針入點(diǎn)為大粗隆外側(cè)的前中1/3距大粗隆尖1.5 cm，將導(dǎo)針用導(dǎo)向器平行于克氏針鉆入頭頸內(nèi)，C型臂-X線機(jī)透視下正視位置理想，用相應(yīng)長(zhǎng)度的擴(kuò)孔鉆鉆孔比攻絲后擰入長(zhǎng)度適合髁螺釘，用持骨器夾持鋼板，骨折端骨折近端皮質(zhì)或松質(zhì)骨螺釘應(yīng)盡量擰至股骨距，股骨外側(cè)依次鉆孔，擰入螺釘，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天可坐起鍛煉患肢肌肉等長(zhǎng)收縮，術(shù)后第3天開(kāi)始在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練器（CPM）上行患肢矢狀面活動(dòng)，根據(jù)骨質(zhì)疏松程度，內(nèi)定牢固性及X線片復(fù)查所示骨痂制訂康復(fù)計(jì)劃，負(fù)重時(shí)間5～6周。

2 結(jié)果

18例患者應(yīng)用DCS治療，均得到隨訪，隨訪率為100%；隨訪時(shí)間6～9個(gè)月，平均7.2個(gè)月。達(dá)骨性愈合時(shí)間：1.5～3.0個(gè)月，平均2.5個(gè)月。據(jù)黃公怡等療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良2例，可1例，無(wú)下肢短縮，無(wú)髖內(nèi)翻。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，該病是骨科的常見(jiàn)病，占全身骨折的3%～4%[1]。在老年人存在不同程度骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，雖然血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但較容易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多。骨折愈合后患者易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋和短縮等畸形，影響下肢功能。近年來(lái)趨向于手術(shù)治療，但是手術(shù)療法頗多，療效眾說(shuō)不一。目前較為流行的是DHS髖部螺釘系統(tǒng)，但是在治療逆粗隆間骨折應(yīng)用DHS頸釘從骨折線通過(guò)或部分通過(guò)，使骨折固定不牢固，影響骨折愈合。郭舟桐等[2]也明確指出反轉(zhuǎn)子間骨折和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者應(yīng)避免使用DHS固定，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

DCS初始設(shè)計(jì)是用于股骨遠(yuǎn)端髁部，多次發(fā)展和改進(jìn)，AO學(xué)派倡導(dǎo)應(yīng)用于髖部骨折，其治療股骨粗隆間骨折，應(yīng)嚴(yán)格按“復(fù)位、穿針、固定”的步驟進(jìn)行，術(shù)中通過(guò)下肢牽引器在C型臂引導(dǎo)下準(zhǔn)確復(fù)位，保持骨折端的緊密接觸，使應(yīng)力大部分通過(guò)骨折斷端傳導(dǎo)，增加外固定架的穩(wěn)定性，可有效降低螺紋釘松動(dòng)、疲勞折斷、骨折延遲愈合、不愈合及髖內(nèi)翻的發(fā)生率。筆者認(rèn)為DCS有其明顯的優(yōu)點(diǎn)，它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)臋幦朦c(diǎn)，動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板成95°角，適合股骨近端的解剖特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求。它就是懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時(shí)應(yīng)力分散短臂，再至個(gè)個(gè)螺釘，這樣骨折端不易變形，從而降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。95°的DCS在逆粗隆間骨折的治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，加之術(shù)后的功能鍛煉更是提高手術(shù)療效的必要措施。張宇[3]認(rèn)為骨折功能鍛煉是促進(jìn)骨折愈合與功能恢復(fù)同時(shí)并進(jìn)的理想而有效的措施，因此“動(dòng)靜結(jié)合”從骨折初起貫穿整個(gè)骨折的治療過(guò)程。所以鍛煉時(shí)不應(yīng)片面地重視被動(dòng)功能鍛煉而忽視主動(dòng)功能鍛煉。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)肌力，防止肌肉萎縮，減少骨量丟失，促進(jìn)骨折愈合，為日后負(fù)重行走創(chuàng)造條件。近年來(lái)，隨著骨折微創(chuàng)治療思想成為主流，骨折固定方法及材料各有利弊，關(guān)鍵在于骨科醫(yī)生的臨床思維，要權(quán)衡利弊，綜合評(píng)價(jià)，重點(diǎn)是如何避免并發(fā)癥的發(fā)生及如何達(dá)到用最小的解剖損傷和生理干擾換取最好的療效，進(jìn)而用最低的社會(huì)負(fù)擔(dān)和生物負(fù)擔(dān)獲得最佳的健康生活[4]。

[1]徐紀(jì)慶,張?chǎng)?股骨粗隆間骨折治療方法臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2000,8(6):30.

[2]郭舟桐,牛東生,白志剛,等.DHS治療老年患者股骨粗隆間骨折52例效果觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(6):538-539.

[3]張宇,王曉冰,于雪峰.淺析骨折治療之動(dòng)靜結(jié)合[J].甘肅中醫(yī),2008,21(10):18-19.

[4]李勇強(qiáng),王曉冰.從太極拳法到正骨手法[J].光明中醫(yī),2009,24(4):727.