董 棟，高 明，李贊峰，史向紅

（鄭州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南鄭州 450003）

純音聽閾測聽結(jié)果的準(zhǔn)確性受多方面因素的影響，其中最重要的就是在測試過程中如何正確使用掩蔽。概言之，當(dāng)發(fā)生了交叉聽力時(shí)則需進(jìn)行掩蔽，而由于骨導(dǎo)聽閾測試時(shí)所有測試頻率的耳間衰減值最小為0 dB[1]，故骨導(dǎo)聽閾測試時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行掩蔽。只有準(zhǔn)確測得骨導(dǎo)聽閾，才能通過氣骨導(dǎo)差值來區(qū)別耳聾性質(zhì)，進(jìn)而選擇中耳手術(shù)的術(shù)式及評(píng)估預(yù)后。因此，骨導(dǎo)聽閾測試是聽力評(píng)定基本內(nèi)容的重要部分。本研究通過對(duì)20例耳科正常青年人及109例有不同性質(zhì)聽力損失的患者分別應(yīng)用平臺(tái)法和階梯法兩種掩蔽方法進(jìn)行骨導(dǎo)聽閾測試，以對(duì)兩種不同的骨導(dǎo)掩蔽方法進(jìn)行比較，為臨床測試提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年11月～2009年7月在我科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生20人40耳，為耳科正常青年人，所有人均無耳科疾病病史，鼓室導(dǎo)抗圖正常，鐙骨肌聲反射閾正常，雙耳氣導(dǎo)聽閾5～15 dB HL。另結(jié)合耳內(nèi)鏡檢查和聲阻抗檢查，收集我科聽力室同一時(shí)段測試的患者109例，包括：雙耳均無傳導(dǎo)障礙的患者34例；一耳正常，另耳為傳導(dǎo)性聾的26例；一耳正常，另耳為混合性聾19例；雙耳均為傳導(dǎo)性聾12例；雙耳均為混合性聾8例；一耳傳導(dǎo)性聾，另耳混合性聾10例。

1.2 測試方法

全部對(duì)象均以Madsen公司產(chǎn)MIDIMATE-622聽力計(jì)測試氣、骨導(dǎo)聽閾，聽力計(jì)使用前經(jīng)過計(jì)量局校正符合國標(biāo)GB4854和GB11669規(guī)定。聽力室噪聲強(qiáng)度＜30 dB。所有受試者先按國標(biāo)GB/T16403-1996的規(guī)定的上升法進(jìn)行氣導(dǎo)聽閾測試。骨導(dǎo)聽閾測試先按Hood平臺(tái)法進(jìn)行掩蔽，以5 dB一檔增加掩蔽噪聲進(jìn)行測試，休息30 min后再次按階梯法掩蔽進(jìn)行測試[2]。 分別記錄兩次測試 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍頻的骨導(dǎo)聽閾（dB），最終掩蔽級(jí)（dB EML）和進(jìn)行骨導(dǎo)聽閾測試的總時(shí)間（minute）。

2 結(jié)果

從骨導(dǎo)聽閾、最終掩蔽級(jí)和測試時(shí)間3個(gè)方面對(duì)二者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果如下：

2.1 骨導(dǎo)聽閾

采用配對(duì) t檢驗(yàn)，分別比較 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍頻兩種方法測得的骨導(dǎo)聽閾，t值分別為1.385、0.694、0.694、0.806、0.806。 由此可知，0.25～4.00 kHz 各倍頻兩種方法測得的骨導(dǎo)聽閾比較，二者無顯著性差異（P>0.05），認(rèn)為兩種方法檢查結(jié)果相同，二者均為骨導(dǎo)聽閾測定的有效掩蔽方法。

2.2 最終掩蔽級(jí)

采用配對(duì) t檢驗(yàn)，分別比較 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍頻兩種方法的最終掩蔽級(jí)，t值分別為0.249、0.960、0.123、0.291、2.110。 由此可知，0.25～4.00 kHz 各倍頻兩種方法的最終掩蔽級(jí)比較，二者無顯著性差異（P>0.05）。兩種方法最終有效掩蔽級(jí)無顯著性差異，即認(rèn)為無論應(yīng)用何種方法掩蔽，均不會(huì)因?yàn)檠诒卧肼曄鄬?duì)較大而對(duì)受試者造成額外的傷害。

2.3 測試時(shí)間

采用配對(duì)t檢驗(yàn)，比較兩種方法骨導(dǎo)測試所耗時(shí)間，平臺(tái)法為[（14.0±4.0） min]，階梯法為[（12.0±3.9） min]，二者比較有顯著性差異（t＝4.174，P＜0.05），平臺(tái)法測試時(shí)間較長。

3 討論

骨導(dǎo)聽閾測試之目的，在于直接了解耳蝸的聽敏度，使刺激聲繞過外耳及中耳，直接作用于耳蝸，從而與氣導(dǎo)閾值比較，確定聽力損失之類型。當(dāng)有傳導(dǎo)障礙時(shí)，臨床醫(yī)師常以骨導(dǎo)聽閾作為確定感音神經(jīng)系統(tǒng)完整性的基本資料。因此，骨導(dǎo)聽閾測試是聽力評(píng)定基本內(nèi)容的重要部分。但實(shí)際上，骨導(dǎo)是一種極為復(fù)雜的聽覺現(xiàn)象，骨導(dǎo)測試受許多因素的影響，因而測試結(jié)果的準(zhǔn)確性很難評(píng)估，而且中樞掩蔽現(xiàn)象的存在使骨導(dǎo)測試更為復(fù)雜[3]。

在純音測聽中，當(dāng)雙耳聽閾差別達(dá)到一定程度時(shí)，加在測試耳的純音超過耳間衰減和非測試耳骨導(dǎo)聽閾之和時(shí)，聲波就會(huì)通過顱骨傳達(dá)到對(duì)側(cè)，從而在非測試耳引起交叉聽覺（cross hearing），出現(xiàn)影子聽力（shadow hearing）；有時(shí)聲音也可由耳機(jī)的金屬頭帶傳導(dǎo)至對(duì)側(cè)，因而掩蔽是純音聽閾測聽中的必要環(huán)節(jié)。骨導(dǎo)聽閾測試時(shí)，所有測試頻率的耳間衰減值最小為0 dB，故骨導(dǎo)聽閾測試時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行掩蔽。關(guān)于骨導(dǎo)掩蔽聲的強(qiáng)度及掩蔽方法，歷史上國內(nèi)外學(xué)者提出了一些計(jì)算公式及掩蔽步驟，其中，經(jīng)典的Hood平臺(tái)法被廣為推崇[4]，階梯法也有廣泛的應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，用階梯法和平臺(tái)法進(jìn)行掩蔽，檢查結(jié)果相同，二者均為骨導(dǎo)聽閾測定的有效掩蔽方法，并且兩種方法最終有效掩蔽級(jí)無顯著性差異，即認(rèn)為無論應(yīng)用何種方法掩蔽，均不會(huì)因?yàn)檠诒卧肼曄鄬?duì)較大而對(duì)受試者造成額外的傷害。在實(shí)際應(yīng)用中，平臺(tái)法在建立平臺(tái)和確定閾值時(shí)，掩蔽噪聲以5 dB為步距遞增，每一個(gè)頻率骨導(dǎo)聽閾的測定，均需受試者多次作出反應(yīng)進(jìn)行配合才能獲得；測試時(shí)間較長，受試者反應(yīng)次數(shù)多，易感到疲憊和煩躁；老年、文化程度低和同時(shí)伴有眩暈等前庭系統(tǒng)癥狀的患者更不易配合。而階梯法掩蔽噪聲遞增的步距大，在為數(shù)不少的情況下第一步初始掩蔽級(jí)的噪聲就可以確定閾值，因?yàn)樵谶@些情況中，階梯法初始掩蔽級(jí)的噪聲就正好處在平臺(tái)法的“噪聲平臺(tái)”內(nèi)（最小有效掩蔽級(jí)和最大有效掩蔽級(jí)之間）。因此，節(jié)省時(shí)間，減少了患者配合的次數(shù)。

在掩蔽過程中如果加在非測試耳的噪聲超過耳間衰減和測試耳骨導(dǎo)聽閾之和，就會(huì)傳到測試耳，產(chǎn)生過度掩蔽（over masking）。理論上，當(dāng)最小掩蔽級(jí)與最大掩蔽級(jí)相差很小時(shí)，則須用平臺(tái)法[2]。因?yàn)榇藭r(shí)階梯法掩蔽噪聲遞增的步距大，很可能第一步初始掩蔽級(jí)的噪聲就超過了最大掩蔽級(jí)，從而造成過度掩蔽，獲得錯(cuò)誤的測試結(jié)果。

在實(shí)際工作中，當(dāng)一耳或雙耳的氣骨導(dǎo)差值等于或超過耳間衰減值的兩倍時(shí)，無論應(yīng)用平臺(tái)法還是階梯法來掩蔽非測試耳，均不能獲得真實(shí)的聽閾，因?yàn)槠脚_(tái)期不會(huì)出現(xiàn)[5]。也就是說，當(dāng)傳導(dǎo)性聽力損失超過耳間衰減值的兩倍時(shí)，會(huì)出現(xiàn)過度掩蔽，這樣就無法確定究竟是哪一側(cè)耳對(duì)測試信號(hào)產(chǎn)生了反應(yīng)，這種情況稱作“掩蔽難題”。目前，解決掩蔽難題最有效的辦法是使用插入式耳機(jī)，因?yàn)椴迦胧蕉鷻C(jī)的耳間衰減值明顯大于壓耳式耳機(jī)。在面臨掩蔽難題而又必須使用掩蔽的情況下，使用插入式耳機(jī)進(jìn)行掩蔽測試為一種理想而實(shí)用的選擇[6]。

本研究結(jié)果表明，平臺(tái)法和階梯法均為純音聽閾測聽中加掩蔽獲得骨導(dǎo)聽閾的有效方法。一般而言，階梯法耗時(shí)較短，患者更易于配合；但當(dāng)最小掩蔽級(jí)與最大掩蔽級(jí)相差很小時(shí)，則必須用平臺(tái)法才有可能獲得正確的結(jié)果。二者各有長短，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行取舍，靈活應(yīng)用。此外，骨導(dǎo)是一種極為復(fù)雜的聽覺現(xiàn)象，不同頻率的骨導(dǎo)的經(jīng)顱衰減，中樞掩蔽現(xiàn)象以及插入式耳機(jī)的應(yīng)用等問題在一定程度上影響測聽結(jié)果的準(zhǔn)確性，尚有待進(jìn)一步研究。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:711.

[2]Katz J.臨床聽力學(xué)[M].5版.韓德民,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:116-118.

[3]曾祥麗,龔樹生,鐘乃川.純音骨導(dǎo)聽閾測試的掩蔽問題[J].臨床耳鼻咽喉雜志,2004,18(4):204-206.

[4]Silverman CA.Bone-conduction measurement[M].California:Academic Press Inc,1991:24-26.

[5]李劍揮,楊偉炎,郗昕.言語測聽中的掩蔽問題[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2009,17(2):115-117.

[6]Dean MS,Martin FN.Insert earphone depth and occlusion effect[J].Am J Audiol,2000,9(2):131-134.