063000 河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院 侯秀珍

循證護(hù)理(Evidence-based nursing，EBN)是近年來護(hù)理學(xué)科發(fā)展起來的一種提高護(hù)理實踐科學(xué)性和有效性的方法[1]。其核心就是運用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為病人提供服務(wù)，是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實踐的工作模式，是護(hù)理發(fā)展的趨勢[2]。甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，甲狀腺周圍的解剖復(fù)雜，變異多[3]，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，是保證甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們將循證護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)52例患者中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我院腺體外科于2008-07—2009-07收治甲狀腺手術(shù)患者52例，男17例，女35例；年齡25～58歲。手術(shù)方式：患側(cè)腺葉部分切除術(shù)25例，患側(cè)腺葉大部分切除術(shù)13例，患側(cè)腺葉全切除術(shù)8例，患側(cè)腺葉加峽部加對側(cè)腺葉部分切除術(shù)5例，甲狀腺全切加一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生出血1例，聲音嘶啞1例，甲狀腺功能低下1例，甲狀腺危象1例。

2 循證護(hù)理方法

2.1 出血

2.1.1 循證問題 患者為甲狀腺腺瘤病人，行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后2 h患者表現(xiàn)為煩躁不安、口唇青紫、呼吸困難、切口有滲血，引流管引流出鮮紅色血液約300 mL。

2.1.2 循證支持 根據(jù)提出的問題，應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，找出相關(guān)資料，對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價。甲狀腺的血管較多，血運豐富，術(shù)后咳嗽、嘔吐、頸部活動、吞咽、說話過多過頻等均可造成結(jié)扎線的脫落或因皮瓣廣泛滲血，造成皮下血腫，通常發(fā)生在術(shù)后24～48 h以內(nèi)[4]。

2.1.3 護(hù)理干預(yù) ①術(shù)前做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備，對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。②術(shù)后48 h內(nèi)，患者不宜過多說話，頸部不宜過頻活動，以減少切口內(nèi)出血。術(shù)后痰多且不易咳出者，給予霧化吸入，幫助患者咳痰。③術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈搏、血壓及切口滲血情況，有引流管者應(yīng)注意觀察引流液的色、質(zhì)、量，如24 h內(nèi)引流量超過150 mL，頸部有緊壓感，呼吸費力，口唇發(fā)紺，說明有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行床旁搶救，拆除縫線，清除積血，如出血嚴(yán)重，應(yīng)急送手術(shù)室徹底止血。本組患者因及時發(fā)現(xiàn)病情變化，重新徹底止血治愈。

2.2 喉返神經(jīng)損傷

2.2.1 循證問題 患者為甲狀腺腺瘤病人，行患側(cè)甲狀腺腺葉全切術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。

2.2.2 循證支持 查閱相關(guān)文獻(xiàn)58篇。文獻(xiàn)報道喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)中切斷、縫扎、擠壓和過度牽拉等引起，一側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷表現(xiàn)為失音、呼吸困難甚至窒息，應(yīng)及早手術(shù)[5]。

2.2.3 護(hù)理干預(yù) ①預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔，避免過度牽拉血管。②正確評估患者的聲音變化，清醒后向患者提問，力求回答簡短，以早期判斷有無神經(jīng)損傷。③對聲音嘶啞者予以安慰解釋，使患者消除恐懼心理。囑患者少說話，以利于聲帶的休息，或給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、理療、針灸等治療。本組患者喉鏡檢查未見聲帶運動障礙，聲門閉合良好，未經(jīng)治療自行恢復(fù)正常。

2.3 甲狀腺功能低下

2.3.1 循證問題 患者甲亢術(shù)后第4天表現(xiàn)為手足麻木感。

2.3.2 循證支持 檢索相關(guān)文獻(xiàn)，獲得實證手術(shù)后低鈣血癥和手足抽搐的發(fā)生率為2%，主要是由于甲狀腺受到損傷或血運受到影響，導(dǎo)致暫時性或永久性甲狀腺功能低下。

2.3.3 護(hù)理干預(yù) ①術(shù)后3～5 d注意觀察患者低鈣血癥的發(fā)生，抽搐發(fā)作時，靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣，癥狀緩解后應(yīng)繼續(xù)口服鈣劑。②對反復(fù)或嚴(yán)重的低鈣血癥患者同時給大劑量維生素D制劑預(yù)防發(fā)作。③飲食應(yīng)當(dāng)限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、海產(chǎn)品等。本組患者經(jīng)上述處理癥狀緩解治愈。

2.4 甲狀腺危象

2.4.1 循證問題 患者甲亢術(shù)后24 h出現(xiàn)高熱(體溫39 ℃)、脈搏快(120次/min)、煩躁、大汗淋漓。

2.4.2 循證支持 檢索相關(guān)文獻(xiàn)35篇，甲狀腺危象是關(guān)系患者安危的嚴(yán)重癥候，多發(fā)生于術(shù)后12～36 h，多數(shù)與術(shù)前準(zhǔn)備不充分及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。

2.4.3 護(hù)理干預(yù) ①做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，待基礎(chǔ)代謝率正常，循環(huán)系統(tǒng)癥狀改善后再施行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予碘劑是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。②降溫：配合冬眠藥物物理降溫，使患者體溫盡量保持在37℃左右。③吸氧：以減輕組織的缺氧。④保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及補(bǔ)充碘溶液，緊急時可用10%碘化鈉5～10 mL加入500 mL 10%葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。⑤鎮(zhèn)靜劑常用魯米那或冬眠合劑肌肉注射。⑥有心衰者可給予毛地黃制劑，如有肺水腫可給予速尿。本組患者經(jīng)積極對癥處理治愈。

3 體會

通過對甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥實施循證護(hù)理，護(hù)士根據(jù)循證護(hù)理的“3個要素”廣泛地查詢資料，尋找當(dāng)前最新最實用的研究依據(jù)，結(jié)合患者的需求，制定最佳護(hù)理方案，使對甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理措施更具科學(xué)性，提高了甲狀腺手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量，同時也提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。

[1]胡雁，楊英華.關(guān)于“以實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實踐[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(4)：245-248.

[2]畢榮華，黃賢鳳，嚴(yán)翎.循證護(hù)理在采集動脈血氣標(biāo)本實踐中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志：中旬版，2007，23(12)：40-41.

[3]羅艷麗.甲狀腺圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)[J].華西醫(yī)學(xué)，2005，20(3)：460-461.

[4]陳祥燕.甲狀腺大部切除術(shù)后護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2003，14(9)：118-119.

[5]韓苗玲，李紅梅，邢瑞英.甲狀腺大部切除術(shù)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，15(4)：314-316.