張梅筠

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧大連 116100）

自1813年Langenbeck首次報(bào)道陰式子宮切除以來(lái)，近一百年未能廣泛開(kāi)展，其主要原因是大多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為手術(shù)操作困難，并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，重新得到人們的重視，我院2008年12月～2009年12月收治良性病變的非脫垂子宮切除患者38例，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年12月～2009年12月收治因子宮或?qū)m頸良性病變者行陰式子宮切除術(shù)患者38例，其中子宮平滑肌瘤28例，功能性子宮出血3例，子宮肌腺瘤5例，宮頸重度不典型增生2例。

1.2 手術(shù)指征

①子宮增大如孕10～14周，活動(dòng)無(wú)粘連。②子宮良性病變。③術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。手術(shù)禁忌證：①生殖道惡性腫瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者。②子宮增大超過(guò)14孕周者。③附件腫物超過(guò)12孕周，子宮大小或估計(jì)囊腫壁薄易破裂者。④陰道炎癥，陰道狹窄，陰道畸形無(wú)法暴露術(shù)野者。⑤盆腔重度粘連，子宮活動(dòng)度受限，有可能傷及盆腔臟器者[1]。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前超聲測(cè)量子宮大小及肌瘤部位、形態(tài)、大小，術(shù)前陰道沖洗上藥3 d。

1.3 手術(shù)步驟

①選取腰-硬聯(lián)合麻醉后，雙下肢纏繞彈力繃帶，取膀胱截石位，頭低15°，下肢充分外展，臀位超出手術(shù)床10 cm，高度略低于手術(shù)者肩部水平，4號(hào)絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定于大陰外側(cè)皮膚上，會(huì)陰后聯(lián)合縫合小紗布1塊覆蓋肛門。②用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并探測(cè)膀胱與宮頸的位置關(guān)系，用艾麗斯鉗將宮頸向下?tīng)坷?∶200腎上腺素稀釋液注射宮頸周圍（若血壓高用縮宮素稀釋液），在膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處作一環(huán)宮頸的切口，深度為陰道黏膜全層至宮頸前筋膜，銳性分離膀胱宮頸間隙，剪斷膀胱宮頸韌帶，上推膀胱至子宮膀胱腹膜反折處。同法分離直腸宮頸間隙，下推直腸至子宮直腸腹膜反折處，打開(kāi)此處腹膜進(jìn)入腹腔。③充分暴露子宮骶韌帶、宮頸主韌帶，止血鉗一并鉗夾、切斷，10號(hào)線縫扎，同法處理對(duì)側(cè)。④暴露子宮血管，長(zhǎng)止血鉗鉗夾，10號(hào)線縫扎并切斷，換成長(zhǎng)直角鉗，再次鉗夾血管斷端，緊貼宮頸向上推至闊韌帶無(wú)血管區(qū)，加固結(jié)扎斷端，同法處理對(duì)側(cè)。⑤暴露膀胱子宮反折腹膜，剪開(kāi)，將子宮由后穹隆翻出。⑥以長(zhǎng)止血鉗一并鉗夾子宮圓韌帶，輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，切斷后10號(hào)線縫扎，并加固一次，同法處理對(duì)側(cè)。取下子宮，若子宮較大，則鉗住宮頸兩側(cè)，自宮頸開(kāi)始將子宮縱行切開(kāi)，實(shí)施兩半切割法，或?qū)⒓×龊送诔?，子宮縮小后再處理附件處各韌帶[2]。⑦探查雙側(cè)附件未及異常，再次結(jié)扎血管斷端，查各切緣無(wú)活動(dòng)出血、滲血，以1號(hào)薇喬線從兩側(cè)依次半荷包縫合陰道前后壁，前后腹膜，圓韌帶和附件斷端，抽緊兩側(cè)縫線并打結(jié)。⑧導(dǎo)尿，色清并留置尿管，肛查無(wú)異常。兩塊絡(luò)合碘紗布填塞陰道內(nèi)壓迫止血，24 h后取出。

2 結(jié)果

38例均順利經(jīng)陰道完成手術(shù)，術(shù)式為單純?nèi)訉m切除術(shù)，術(shù)中出血平均（180±70） ml。 切除子宮重量（200±130） g，平均手術(shù)時(shí)間（1.33±0.67） h。 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿 24～48 h,帶鎮(zhèn)痛泵48 h拔尿管，均可自行排尿，術(shù)后24 h均可自動(dòng)排氣，術(shù)后24 h均可離床活動(dòng)，術(shù)后3 d體溫波動(dòng)于36.2～38.3℃范圍內(nèi)，住院天數(shù)平均（7±2）d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，陰道切口愈合良好，1例有殘端肉芽組織增生，無(wú)陰道脫垂現(xiàn)象。

3 討論

改良陰式子宮切除手術(shù)具有以下特點(diǎn)：①快速分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙，快速打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜及直腸反折腹膜進(jìn)腹，手術(shù)時(shí)間縮短。傳統(tǒng)的TVH難點(diǎn)之一，在分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙時(shí)往往因找不準(zhǔn)兩間隙而費(fèi)時(shí)費(fèi)力。術(shù)者因擔(dān)心誤傷膀胱或直腸而將間隙分離過(guò)深或過(guò)淺，過(guò)深常達(dá)宮頸筋膜下甚至達(dá)子宮肌層，根本無(wú)法進(jìn)腹，術(shù)野無(wú)法暴露，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。改良TVH在環(huán)切陰道壁全層后直接銳性分離膀胱宮頸間隙，將膀胱自宮頸筋膜前分開(kāi)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血。②關(guān)閉盆腔腹膜，將陰道前后壁、前后腹膜、圓韌帶和附件斷端一起縫合，使斷端腹膜化，減少出血、血腫，并能防止術(shù)后陰道脫垂的發(fā)生。改良的非脫垂子宮陰式切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、腸道干擾輕、腸蠕動(dòng)恢復(fù)早、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短及腹壁無(wú)切口瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，提高患者生活質(zhì)量。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，具備扎實(shí)的手術(shù)技能和熟練的陰式手術(shù)技巧，就能使手術(shù)順利完成。在提倡微創(chuàng)技術(shù)的今天，改良的TVH在基層醫(yī)院值得推廣。

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