劉左成，李廣宇，黃 偉，吳陳窖，蔡國源

（廣東省湛江市南油醫(yī)院外科，廣東湛江 524057）

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見病、多發(fā)病之一，并發(fā)癥較多，重者可導致腎功能減退，嚴重影響著患者的身心健康。經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術是一種微創(chuàng)手術，具有諸多優(yōu)點，目前在很大程度上已經(jīng)取代了開放性手術取石。筆者于2009年1月～2010年1月對80例輸尿管中下段結(jié)石患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術并獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2010年1月間在我院診治的中下段輸尿管結(jié)石患者80例，其中，男46例，女34例；年齡16～68歲，平均（35.28±2.40）歲；病史 2～10 年，平均（5.21±2.10）年；患側(cè)腰部疼痛72例，體檢時發(fā)現(xiàn)8例；左側(cè)44例，右側(cè)39例，雙側(cè)7例；輸尿管中段結(jié)石33例，輸尿管下段結(jié)石47例；腹部平片示結(jié)石0.3 cm×0.5 cm～1.7 cm×2.5 cm；術前行體外沖擊波碎石術治療輸尿管中段結(jié)石1～3次者52例，下段結(jié)石1～10次者28例；并發(fā)急性腎后性無尿2例，腎積膿1例。

1.2 方法

應用德國產(chǎn)Wolf 8/9.5FWOLF輸尿管硬鏡及國產(chǎn)EMS氣壓彈道碎石機?；颊卟捎醚榛蜻B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，置10號導尿管入膀胱引流，取輸尿管腎鏡經(jīng)尿道直視下進入膀胱，確認患側(cè)輸尿管口后將輸尿管導管置入輸尿管內(nèi)，在灌注泵連續(xù)注水情況下用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法進鏡將輸尿管鏡推入輸尿管內(nèi)，向上推進輸尿管鏡到達結(jié)石處，取氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎成2～3 mm的碎片后，用取石鉗將結(jié)石碎片取出置于膀胱。對移動度較大結(jié)石先用套石籃將其固定后，再做碎石處理。并發(fā)輸尿管炎性息肉者采用活檢鉗將其鉗除。碎石、取石完畢后，于輸尿管內(nèi)留置4～6F雙“J”管，膀胱內(nèi)留置氣囊導尿管，視情況一般留置2～7 d。

1.3 統(tǒng)計學方法

對所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫并采用SPSS 10.00進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本組80例患者經(jīng)輸尿管鏡成功取出結(jié)石78例，成功率為97.50%，其中輸尿管中段成功率為96.15%，輸尿管下段成功率為 100%。手術時間 5～60 min，平均（11.32±2.15） min。失敗2例，均為輸尿管中段結(jié)石，其中輸尿管膀胱壁段狹窄而輸尿管鏡無法通過者1例并改開放手術，結(jié)石下方輸尿管過度迂曲而輸尿管鏡無法到達結(jié)石處者1例并改行經(jīng)皮腎鏡取石術。術后高熱2例，經(jīng)抗生素治療后痊愈，無輸尿管黏膜脫垂、繼發(fā)大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂及斷裂等嚴重并發(fā)癥。導尿管平均留置（4.11±1.02） d。術后住院時間 3～9 d，平均（5.20±1.06） d。術后隨訪 1～7 個月，2 例腎積水患者均不同程度減輕，積水好轉(zhuǎn)率為100%。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見病、多發(fā)病之一，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點。大約90%以上的輸尿管結(jié)石形成于腎內(nèi)而后期降入輸尿管，其主要并發(fā)癥為腎臟積水、感染，嚴重者可導致腎功能減退。近年來，隨著治療結(jié)石各種方法的不斷完善，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可通過微創(chuàng)手術得到有效治療。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、取石術是通過生理通道、在輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎、取出的一種微創(chuàng)手術，具有安全、高效、無切口、創(chuàng)傷小、住院時間短等特點[1]，在很大程度上已經(jīng)取代了過去開放性手術取石的方法而在臨床應用日益廣泛。

筆者采用輸尿管鏡經(jīng)尿道治療輸尿管中下段結(jié)石80例患者，結(jié)果顯示本組80例患者經(jīng)輸尿管鏡成功取出結(jié)石78例，成功率高達 97.50%；手術時間短，5～60 min，平均為（11.32±2.15）min。但本組患者仍失敗2例，失敗病例中均為輸尿管中段結(jié)石，1例為輸尿管膀胱壁段狹窄，手術中輸尿管鏡無法通過狹窄處因而改開放手術；1例為長期刺激導致結(jié)石下方輸尿管過度迂曲，輸尿管鏡無法到達結(jié)石處，故改行經(jīng)皮腎鏡取石術，失敗病例經(jīng)改用其他手術取石后均獲得成功取石。本組患者術后高熱2例，經(jīng)抗生素治療后痊愈，無輸尿管黏膜脫垂、繼發(fā)大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂及斷裂等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪1～7個月，其中2例腎積水患者經(jīng)取石后均不同程度減輕，積水好轉(zhuǎn)率為100%。本組80例患者總體上經(jīng)輸尿管鏡經(jīng)尿道取石后獲得了滿意的治療效果?？偨Y(jié)多年的臨床操作經(jīng)驗，筆者認為在具體操作中需要注意以下幾點：①過度充盈的膀胱會因為輸尿管開口側(cè)向移位或輸尿管開口受壓較大而影響輸尿管導絲和輸尿管鏡的置入，因此對于過度充盈的膀胱需行膀胱引流[2]。②將輸尿管導管置入輸尿管時應先置入斑馬導絲，而采用“J”形頭的超滑導絲時往往能順利置入；同時進鏡時應在灌注泵連續(xù)注水情況下用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法進鏡，可使輸尿管鏡能夠高成功率地置入輸尿管內(nèi)。③對移動度較大結(jié)石應先用套石籃將結(jié)石套取固定，此法不僅能避免結(jié)石移位，而且還能避免產(chǎn)生較大的結(jié)石碎片；套石籃一時無法套取時則將套石籃置于結(jié)石上方并打開以利攔截結(jié)石，盡可能避免較大碎石片返回腎盂。④部分患者結(jié)石多伴有息肉包裹，采用異物鉗將其鉗除，暴露結(jié)石，盡量將其擊碎，如確實困難可爭取留置雙J管行內(nèi)引流，或改為開放性切開取石。⑤對于結(jié)石以下輸尿管嚴重迂曲成角等原因?qū)е聼o法進輸尿管鏡者可考慮行輸尿管切開取石或經(jīng)皮腎鏡碎石術，不可強行進鏡。⑥對于結(jié)石上行至腎臟者只需置入雙“J”管行內(nèi)引流，術后予體外沖擊波碎石補充即可。

據(jù)報道，輸尿管鏡應用的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%。本組術后高熱2例，發(fā)生率為2.5%，其主要原因是因取石失敗后梗阻未能解除所致。另外，由于該類患者輸尿管的解剖與生理特點以及疾病造成的病理改變，再加上操作者的熟練度不夠、粗暴操作等因素極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴重并發(fā)癥。其中輸尿管穿孔是輸尿管鏡操作中最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于輸尿管扭曲成角、狹窄或結(jié)石嵌頓處受阻者，常常由于留置雙“J”管時過分用力向上置管或?qū)Ыz過硬造成。筆者認為入鏡時盡可能在直視下進行，用導絲引導或托起患腎有可能將扭曲拉直；若出現(xiàn)穿孔時應留置雙“J”管，而支架管無法超越穿孔位置或穿孔較大時應立即手術修補及置管，避免術后出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染。另外，輸尿管斷裂、剝脫是輸尿管鏡碎石中最嚴重的并發(fā)癥之一，手術中入鏡至中段時易出現(xiàn)阻力，發(fā)生嵌頓，尤其是狹窄的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥狀態(tài)下易造成黏膜或全層損傷，因此筆者認為出入鏡切忌暴力或動作幅度過大，尤其是在輸尿管跨髂血管段時遇到阻力應退鏡觀察片刻，入鏡時感到管壁同向推動皺折時不能強行進鏡；退鏡時阻力大難以拔出時應注意插入導管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，輸尿管內(nèi)也可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再旋轉(zhuǎn)緩慢拔出鏡體?？傊?，輸尿管鏡經(jīng)尿道治療輸尿管中下段結(jié)石具有諸多優(yōu)點，臨床醫(yī)師應熟練掌握操作技術，最大程度地提高手術成功率并減少并發(fā)癥。

[1]劉大強,王志遠,崔建軍,等.輸尿管鏡取石術治療輸尿管結(jié)石350例臨床分析[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究,2008,5(23):33-34.

[2]毛厚平,魏勇,高銳,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術1036例報告[J].福建醫(yī)科大學學報,2008,42(6):491.

[3]陳勇杰,陳世偉.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石305例體會[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(6):855.

[4]朱光煒,管剛云,陳光.經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術并發(fā)癥分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(6):16-17.