徐志丹，時 軍，王永剛，羅文峰，李新長，羅來邦，龍成美

（江西省人民醫(yī)院器官移植科，江西南昌 330006）

血管重建是肝移植的關(guān)鍵技術(shù)，下腔靜脈及門靜脈管徑較粗重建相對容易，而肝動脈變異較多及血管細(xì)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥；一旦出現(xiàn)并發(fā)癥往往導(dǎo)致移植物失去功能，最終肝移植失敗或需再次肝移植。肝移植肝動脈并發(fā)癥的防治是肝移植成功與否的關(guān)鍵。肝動脈并發(fā)癥包括肝動脈栓塞或狹窄以及吻合口出血。筆者對2001年12月～2007年11月在我院完成的41例肝移植患者并發(fā)癥的防治進(jìn)行探討，分析總結(jié)肝動脈吻合方式及術(shù)后處理肝動脈并發(fā)癥的體會，旨在積累肝動脈重建的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高肝移植手術(shù)成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者41例，其中，男30例，女11例；年齡 18～65歲，平均（45.0±7.5)歲；原發(fā)病為肝豆?fàn)詈俗冃?例，慢性纖維性肝硬化4例，乙型肝炎后肝硬化8例，慢性重型乙型病毒性肝炎2例，急性重型乙型病毒性肝炎2例，酒精性肝硬化2例，原發(fā)性肝癌22例。所有病例供、受體均符合血型相符的原則，HLA配型良好。術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶（106.21±11.87）IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（121.24±16.75） IU/L，總膽紅素（32.18±8.76） μmol/L，直接膽紅素（17.68±5.87） μmol/L，肝功能 Chlid-Pugh 分級：A 級 25例，B級10例，C級6例。

1.2 手術(shù)方式

背馱式肝移植 4例，經(jīng)典式原位肝移植37例。全肝移植物的切取采取標(biāo)準(zhǔn)法或快速肝腎聯(lián)合切取法，以UW液solution of university of wisconsin或HTK液 （histidinetriptophane ketogluterate solution）行肝移植物灌注及冷保存。移植肝熱缺血時間為（3.2±1.5） min，冷缺血時間為（9.5±2.5） h。 在供肝切取及修剪時宜保留所有可見的動脈并對肝動脈存在變異者作適當(dāng)?shù)恼?、重建，以形成單一的備吻合血管與受者肝動脈吻合，達(dá)到保留供肝肝葉各部分的動脈血供，即復(fù)雜的肝動脈重建[3]。供、受者動脈尋找到動脈主干與血管分叉處，剪開分叉處，使動脈吻合口呈喇叭狀，注意保護(hù)動脈內(nèi)膜不受損傷。本組供肝動脈變異4例，肝右動脈均來源于腸系膜上動脈，供肝修剪時行肝固有動脈與胃十二指腸動脈吻合整形重建。供體肝總動脈脾動脈分叉處與受體左右肝動脈分叉處吻合8例，供體肝總動脈脾動脈分叉處與受體肝總動脈胃十二動脈分叉處吻合24例，供受體均為肝動脈胃十二指腸動脈分叉處吻合5例，供受體均為肝固有動脈吻合2例，供體腹主動脈壁與受體肝動脈胃十二指腸分叉處吻合2例。動脈內(nèi)徑較粗、內(nèi)膜完整、口徑相匹配的血管，用7-0 Proline線全層吻合。對血管內(nèi)徑≥3 mm者，選擇連續(xù)縫合方式，對血管內(nèi)徑＜3 mm者，采用間斷縫合。

1.3 術(shù)后處理

應(yīng)用他克莫司 （FK506）+口馬替麥考酚酯+甲基強(qiáng)的松龍三聯(lián)抗排斥治療，乙型肝炎病毒（HBV）陽性的受者采取拉米夫定（Lamivudine）或人乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）+拉米夫定以預(yù)防肝移植后HBV再感染。術(shù)后1周內(nèi)每天以多普勒超聲掃描監(jiān)測肝動脈血流及肝內(nèi)外膽管，用血清學(xué)檢查評價肝功能，其后間斷掃描及檢測。術(shù)后為降低血液黏度，控制紅細(xì)胞壓積維持在25%～30%，血紅蛋白保持在80～100 g/L。如無凝血功能障礙或血小板過低，則常規(guī)應(yīng)用前列爾（前列腺素E,PGE1）預(yù)防血栓形成。

2 結(jié)果

本組圍術(shù)期存活39例，死亡2例。1例為慢性重型乙型病毒性肝炎患者，死因?yàn)閲?yán)重感染致術(shù)后30 d多器官功能衰竭。1例肝癌肝移植術(shù)后8 d肝動脈血栓并行溶栓，溶栓后吻合口出血再手術(shù)止血，最后死于肝功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血；1例慢性肝炎后肝硬化術(shù)后第2天開始反復(fù)出現(xiàn)肝周及腹腔活動性出血，非手術(shù)治療4 d后仍出血不止，術(shù)后6 d再次手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝動脈吻合口搏動性漏血，修補(bǔ)吻合口漏血處止血，30 d后治愈出院。41例肝移植患者中2例供肝發(fā)現(xiàn)副肝動脈來自腸系膜上動脈，均行血管重建吻合術(shù)。術(shù)后常規(guī)定期B超檢查表明，其他病例肝動脈及其分支走行正常，血流通暢，血流阻力指數(shù)正常，未發(fā)生肝動脈栓塞或狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

肝移植技術(shù)十分復(fù)雜。肝移植后肝動脈有關(guān)的常見并發(fā)癥有肝動脈血栓形成致肝動脈栓塞，肝動脈假性動脈瘤、吻合口破裂出血和肝動脈狹窄。文獻(xiàn)[1-3]報道肝移植后肝動脈并發(fā)癥達(dá)6.0%～13.5%。肝移植中肝動脈栓塞發(fā)生率報道不一，一般為2%～12%，甚至高達(dá)26%。引起肝動脈并發(fā)癥的病因很多，主要有：①供受體變異肝動脈較多，綜合文獻(xiàn)[4-10]報道共3 672例供肝中存在肝動脈變異者1 032例，占28.1%。本組41例供肝中4例發(fā)生肝動脈變異，約占10%，變異常見的解剖類型是右肝動脈來源于腸系膜上動脈，左肝動脈來源于胃左動脈。②肝動脈管徑細(xì)，特別是管徑＜3 mm者，術(shù)后肝動脈栓塞發(fā)病率明顯增加。③供、受體肝動脈管徑不匹配，內(nèi)膜不完整或肝動脈吻合不理想。④熱、冷缺血時間過長。⑤術(shù)后短期內(nèi)處于高凝或低凝狀態(tài)，凝血機(jī)制紊亂，導(dǎo)致肝動脈血栓形成或吻合口出血。肝動脈重建是關(guān)鍵技術(shù)，一旦術(shù)后出現(xiàn)動脈狹窄或栓塞，往往大片肝細(xì)胞壞死、肝內(nèi)膽管壞死膽瘺、導(dǎo)致肝臟無功能繼發(fā)感染甚至死亡，病死率達(dá)74%[11]，絕大多數(shù)需要再次肝移植，尤其發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭、無法控制的敗血癥和廣泛的肝內(nèi)膽管狹窄者，必須再次肝移植。因此，在預(yù)防肝動脈并發(fā)癥過程中應(yīng)注意以下問題：①在供肝采集時整體腹腔器官的切取是保證肝動脈不受損傷的基礎(chǔ)。在修剪供肝時注意肝動脈走行，發(fā)現(xiàn)變異的肝動脈均應(yīng)重建[9]。②盡量選擇供、受體肝動脈吻合口較粗并相匹配，盡量使動脈主干與分支血管分叉處成形為喇叭口狀再吻合。③操作要精細(xì)，保證血管內(nèi)膜對內(nèi)膜全層吻合。④術(shù)后可適當(dāng)抗凝治療。對于肝腫瘤患者，大多術(shù)前凝血機(jī)制正常，術(shù)后早期行抗凝治療。重型肝病患者術(shù)前凝血機(jī)制差，術(shù)后凝血功能逐漸恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)動態(tài)檢測指標(biāo)來選擇抗凝藥物的用量。主要采用前列腺素E、阿司匹林等藥物。監(jiān)測凝血指標(biāo)為正常的1倍左右即可。本組1例慢性肝炎后肝硬化術(shù)后第2天開始反復(fù)出現(xiàn)肝周及腹腔活動性出血，非手術(shù)治療4 d后仍出血不止，術(shù)后第6天再次手術(shù)止血。筆者的經(jīng)驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口破裂出血即及時手術(shù)探查止血。⑤術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)每日行床旁B超檢查，了解動脈的走向、血流速度、血流量及阻力指數(shù)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，盡早采取措施。

總之，影響肝動脈栓塞或狹窄的因素很多，在肝移植術(shù)中必須高度重視動脈吻合的重要性。要警惕肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生。工作中應(yīng)不斷積累和吸取經(jīng)驗(yàn)，降低肝動脈并發(fā)癥，進(jìn)一步提高肝移植圍術(shù)成功率，提高患者的生存率。

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