汪道杰 張修德 張劍 趙鵬

(貴州省金沙縣中醫(yī)院 貴州金沙 551800)

隨著內(nèi)固定技術(shù)向軸心固定的轉(zhuǎn)變,伽馬釘在股骨粗隆間骨折的治療中也應(yīng)用越來越多。但在伽馬釘?shù)氖褂弥写嬖谥欢ǖ碾y度,特別是在沒有“C”臂X線透視下,固定難度更大。這主要是打入股骨頸螺絲釘?shù)臅r候,把握不好,股骨頸螺絲釘會從前后或上下方穿出股骨頸,致使固定失效。造成翻修或者畸形愈合。筆者會同我科同事一起反復(fù)研究后總結(jié)出一套不用“C”臂X線透視安放伽馬釘治療股骨粗隆間骨折的方法?，F(xiàn)提供基層骨科同仁參考。本組選擇自2005～2009年元月的手術(shù)病例共計56例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計56例,均為經(jīng)檢查無手術(shù)禁忌證,實施手術(shù)的患者。其中男性20例,女性36例;年齡在50～84歲之間,平均年齡64.8歲;男性平均年齡65.4歲,女性平均年齡64.5歲。

如表1所示。

骨折分型:采用AO分型,其中A1型6例,A2型26例,A2型24例。傷后就診時間:傷后當(dāng)天到傷后2周。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備:入院后進行手術(shù)前常規(guī)檢查,明確有無手術(shù)禁忌癥,進行術(shù)前評估。拍患側(cè)正斜位X線片和骨盆正位X線片了解骨折詳細情況,并測量伽馬釘主釘?shù)拈L度。在骨盆正位X線片上用伽馬釘模型在健側(cè)測量主釘?shù)奈恢?主要測量股骨頸螺釘在股骨頸中央位置時主釘尾部B與大粗隆尖A的距離,以便于在術(shù)中確定主釘打入深度;再分別沿伽馬釘模型的兩枚股骨頸螺釘縱軸測量從股骨外側(cè)皮質(zhì)到股骨頭皮質(zhì)下5mm位置的長度(如圖1中直線CD和EF)。根據(jù)測量情況選擇長短粗細合適的主釘和股骨頸螺釘。這是手術(shù)成功的關(guān)鍵,我們選擇達到股骨中上1/3股骨髓腔橫徑最小處長度的主釘,主釘不宜過長,過長由于杠桿作用可能影響骨折復(fù)位的位置,過短則由于主釘遠端會在骨髓腔中內(nèi)外活動,影響骨折穩(wěn)定和造成遠端鎖釘退出。遠端達到骨髓腔最窄處,由于骨髓腔壁的約束,解決上述的問題。

麻醉選擇:麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉和氣管插管全麻。本組病例全麻20例其余為連續(xù)硬膜外麻醉。

表1 患者資料

手術(shù):麻醉生效后病人選側(cè)臥位,患側(cè)在上。手術(shù)切口選擇后外側(cè)手術(shù)切口,相當(dāng)于摩爾切口。髖關(guān)節(jié)屈曲45°,以大粗隆尖為標(biāo)志向下沿股骨縱軸延長6～8cm,再沿股骨縱軸向上延長5～6cm,切開皮膚皮下及髂脛束,沿臀大肌纖維方向分離臀大肌,顯露股骨大粗隆。外展中立位牽引復(fù)位骨折,檢查復(fù)位滿意后維持復(fù)位位置,并用復(fù)位鉗固定,用伽馬釘開槽器在大粗隆尖內(nèi)測穿過臀中肌在大粗隆窩偏外側(cè)處開孔,如果骨折線經(jīng)過大粗隆窩附近時,用開槽器適度緩慢推進,利用開槽器銳利的三個棱逐漸擴大骨孔。不可在打孔時猛力推進撐開骨折塊,造成骨折遠近端分離,這樣鉆開骨孔比實際要求的小,再用近端擴髓器擴大骨孔,直到擴髓器能夠輕松出入并不撐開骨折端,然后用長的股骨擴髓器擴大股骨干骨髓腔。然后安裝術(shù)前測量選擇好的長短粗細合適的主釘,輕柔緩慢推進主釘?shù)竭_術(shù)前預(yù)定位置,沿臀中肌和梨狀肌間隙分離顯露關(guān)節(jié)囊,找到股骨頭,并用克氏針探明股骨頸前后緣,并分別用一枚克氏針作為標(biāo)志,在兩枚克氏針中間與伽馬釘主釘軸心連線即股骨頸中心縱軸。在伽馬釘定位架上安裝股骨頸螺釘定位套筒和筒芯,用一枚克氏針插入,調(diào)整主釘使股骨頸螺釘定位套筒內(nèi)的克氏針與標(biāo)志股骨頸中心縱軸的克氏針一致,然后分別打入兩枚定位克氏針,確認(rèn)兩枚克氏針平行且與標(biāo)志股骨頸中心縱軸的克氏針在一個平面后,逐一用股骨頸螺釘鉆頭按術(shù)前預(yù)定深度鉆孔,打入術(shù)前預(yù)定長度的股骨頸螺釘。如果鉆孔時遇到較大阻力(一般在股骨頸髓腔內(nèi)鉆孔阻力很小),即有可能鉆在股骨頸壁上,需要調(diào)整鉆孔的方向和位置,直到兩孔都能輕松鉆入。然后在遠端安裝遠端鎖釘。再次檢查復(fù)位位置和固定是否牢靠后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)格要求3個月內(nèi)扶拐患肢不著地負(fù)重,3個月后開始扶拐逐漸負(fù)重,術(shù)后6個月復(fù)查骨折愈合良好棄拐。

2 結(jié)果

術(shù)后拍片復(fù)查,本組病例中達到解剖復(fù)位的48例,為85.7%;功能復(fù)位6例,為10.7%;2例不滿意,為3.6%。兩枚股骨頸螺釘均位于股骨頸內(nèi)的52例,為92.9%,其中48例解剖復(fù)位的病例股骨頸螺釘位于股骨頸正中,其余4例有2例偏上,2例偏下;有一枚股骨頸螺釘在股骨頸上方的3例,為5.4%,2例為復(fù)位不滿意的患者;有一枚股骨頸螺釘在股骨頸下方的1例,為1.7%。術(shù)后隨訪時間最長18個月,最短6個月。術(shù)后56例均全部愈合;畸形愈合4例,均為有一枚股骨頸螺釘在股骨頸外的病例。

3 討論

股骨粗隆間骨折與其他兩種髖部骨折是老年人的常見骨折之一,隨著人類平均年齡的延長而發(fā)病率不斷升高[1]。本組病例都在50～84歲之間。沒有隨著年齡增加的正相關(guān)關(guān)系,可能與我院地處基層,病人經(jīng)濟狀況相對較差,接受能力有限,由于經(jīng)濟原因70歲以上病人大都認(rèn)為沒有必要治療,所以與文獻的老年人髖部骨折與人口老齡化成正比不符。

對于年齡較大同時具有基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜的病例,特別是心臟和肺功能障礙的病例,麻醉選擇一定要慎重。本組病例36例選擇連續(xù)硬膜外麻醉,主要考慮連續(xù)硬膜外麻醉對于心肺功能影響較小的原因,但是即使在連續(xù)硬膜外麻醉下也要嚴(yán)密觀察,1例83歲患者在連續(xù)硬膜外麻醉后隨即出現(xiàn)血壓下降,到達休克血壓,經(jīng)搶救后患者及家屬要求停止手術(shù)并放棄治療回家,患者回家后3d死亡。

對于伽馬釘?shù)氖中g(shù)體位,我們認(rèn)為側(cè)臥位為最佳體位,該體位便于骨折復(fù)位和骨折復(fù)位后的位置保持,同時便于伽馬釘主釘?shù)拇蛉?減少對軟組織的損傷。選擇平臥位手術(shù),由于在復(fù)位后打入伽馬釘主釘是髖關(guān)節(jié)必須內(nèi)收屈曲,這樣勢必造成復(fù)位的骨折再次移位影響復(fù)位效果,造成股骨頸螺釘打入位置偏移而打出股骨頸。

目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備相對落后,在縣級醫(yī)療機構(gòu)配置“C”形臂X透視機,都沒有普及,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)更是寥寥無幾。而對于農(nóng)村居民因為生活環(huán)境和生活條件等問題,粗隆間骨折的病人較城市為多。所以在農(nóng)村基層醫(yī)院推廣不需要術(shù)中透視的股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療具有積極意義。我們認(rèn)為股骨粗隆間骨折無透視伽馬釘內(nèi)固定技術(shù),主要源于對解剖機構(gòu)的熟練掌握和對于手術(shù)的詳細術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前骨盆平片包含雙髖關(guān)節(jié)的對比,以健側(cè)為測量對象,詳細測量髓內(nèi)釘位置和股骨頸固定螺釘長短是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中對于從股骨大粗隆尖到髖臼上緣中點連線作為股骨頸縱軸,只要保持股骨頸固定螺釘與之在一個平面,即可以解決股骨頸螺釘在股骨頸內(nèi)偏前和偏后的問題。本組病例中術(shù)后復(fù)位達到解剖復(fù)位48例,功能復(fù)位6例,滿意率達到96.4%。說明本手術(shù)方法效果可靠,減少了手術(shù)醫(yī)護人員和病人接受放射線的危險,解決了基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)沒有“C”形臂透視的困難。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,傳統(tǒng)非手術(shù)治療由于死亡率高已經(jīng)基本放棄[2]。手術(shù)內(nèi)固定是股骨粗隆間骨折最佳治療方式,伽馬釘作為軸心性固定,手術(shù)創(chuàng)傷較小,術(shù)后愈合較快,是股骨粗隆間骨折的良好治療方式。在原來的技術(shù)操作中要求要在“C”形臂透視下來完成安裝,我們經(jīng)過研究后認(rèn)為,認(rèn)為詳細的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中精細的手術(shù)操作是可以在無“C”形臂透視下準(zhǔn)確安裝伽馬釘?shù)?值得推廣。

[1]梁雨田,唐佩福.老年髖部骨折[J].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009:1.

[2](美)卡納爾,主編.盧貼壁,譯.坎貝爾骨科于術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:2134.