王中華,田 磊,陳學(xué)東,王仕華,王育紅,姜福亭,黃 瑾

下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥的發(fā)病率不斷上升,膝下動(dòng)脈常常受累。由于膝下動(dòng)脈管徑較細(xì),動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)遠(yuǎn)期通暢率低,且治療創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大;靜脈動(dòng)脈化及自體干細(xì)胞移植等治療效果不確切;擴(kuò)血管、祛聚、抗動(dòng)脈粥樣硬化及中醫(yī)中藥等內(nèi)科保守治療方法僅能在一定程度上延緩病程進(jìn)展。近年來,隨著經(jīng)皮腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)在膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中日益發(fā)揮著重要作用。我院2006年10月-2009年2月采用膝下球囊微創(chuàng)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者32例(42條肢體),并結(jié)合藥物治療,近期療效好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患有膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者32例(42條肢體),男性24例(32條肢體),女性8例(10條肢體),年齡58～88歲,平均年齡77.7歲。所有患者均為Rutherford分級(jí)3～6級(jí),其中重度間歇性跛行(跛行距離＜100 m)24條肢體(57.2%)、靜息痛12條肢體(28.6%)、趾端潰瘍3條肢體(7.1%)、足趾壞死3條肢體(7.1%)。全組患肢足背或(及)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及,肢體末端皮溫較正常明顯降低。術(shù)前病變節(jié)段均經(jīng)CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)證實(shí),以膝下腘動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈為主。合并高血壓病18例,冠心病 12例,2型糖尿病28例,陳舊性心肌梗死2例,陳舊性腦梗死2例。治療前踝/肱指數(shù)(ABI)為0.44±0.12。

1.2 治療方法

1.2.1 介入治療方法 患者取平臥位,利多卡因局麻或硬膜外麻醉后,順行穿刺治療側(cè)股總動(dòng)脈,置入4～6 F動(dòng)脈鞘(Terumo或 Cordis)行動(dòng)脈造影,觀察股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及腘動(dòng)脈有無狹窄,重點(diǎn)了解膝下動(dòng)脈及足部血供情況,確定需進(jìn)行PTA治療的膝下動(dòng)脈。對(duì)于狹窄性病變,根據(jù)病變部位和狹窄程度,選用4 F椎動(dòng)脈導(dǎo)管(Cordis),在0.36～0.89 mm(0.014～0.035英寸)超滑導(dǎo)絲(Terumo或Boston)輔助下越過狹窄段,對(duì)于膝下近踝部椎動(dòng)脈導(dǎo)管前進(jìn)受阻時(shí)可選用球囊支撐或Diver導(dǎo)管(Invatec);對(duì)于閉塞性病變,盡可能采用導(dǎo)管輔助超滑導(dǎo)絲通過閉塞段。如果上述方法失敗,采用內(nèi)膜下血管成形術(shù)使導(dǎo)絲成襻通過閉塞段,到達(dá)遠(yuǎn)端管腔。導(dǎo)絲越過狹窄或者閉塞段后,根據(jù)病變部位血管情況使用不同直徑(2～5 mm)和長度(6～22 cm)的球囊(Invatec或 Cordis)對(duì)狹窄或者閉塞段由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)壓力逐漸加壓到405～1 216 kPa(4～12 atm),直至球囊形態(tài)提示擴(kuò)張完全。擴(kuò)張過程中要根據(jù)患者對(duì)擴(kuò)張?zhí)弁吹哪褪苄赃m當(dāng)調(diào)節(jié)球囊擴(kuò)張壓力,每次球囊擴(kuò)張的持續(xù)時(shí)間為3 min。膝上動(dòng)脈在反復(fù)擴(kuò)張2次后若殘余狹窄仍大于30%,或者有影響血流的夾層存在時(shí)行支架(Invatec或Cordis)植入。膝下動(dòng)脈病變擴(kuò)張盡可能一次成形,避免反復(fù)擴(kuò)張有可能導(dǎo)致的動(dòng)脈痙攣;長段病變或相鄰的多處短段病變盡可能采用長球囊(12～22 cm)擴(kuò)張。擴(kuò)張后造影觀察造影劑流速、動(dòng)脈通暢情況及足部血運(yùn)(圖1)。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前全面評(píng)估患者一般情況,同時(shí)對(duì)于有伴隨疾病者調(diào)整血壓、血糖。術(shù)前常規(guī)予以阿司匹林腸溶片100 mg/d抗血小板治療。術(shù)中在置入動(dòng)脈鞘造影后開始抗凝,首劑靜脈推注肝素3000～5000 U,隨后每小時(shí)補(bǔ)充1000 U。介入治療過程中遠(yuǎn)端動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣可向血管腔內(nèi)注射硝酸甘油,術(shù)后應(yīng)用罌粟堿。拔除動(dòng)脈鞘后皮下注射低分子肝素4000～6000 U/12h,同時(shí)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d,有支架植入者加用硫酸氫氯吡格雷75 mg/d。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期門診復(fù)查,觀察臨床癥狀和體征變化,6、12個(gè)月時(shí)行CTA或彩色多普勒顯像檢查,判斷治療的通暢率和救肢率。在本研究中,技術(shù)成功率定義為球囊擴(kuò)張或者支架植入后殘余狹窄＜30%,且無嚴(yán)重并發(fā)癥。救肢的定義為:①?zèng)]有大范圍的截肢;②無法避免的截趾或者經(jīng)跖骨截肢,切口愈合良好;③缺血性潰瘍完全愈合。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 42條肢體行PTA治療,39條肢體獲得影像學(xué)成功(殘余狹窄率＜30%),技術(shù)成功率為92.9%(39/42)。3條肢體因遠(yuǎn)端無流出道或流出道血管纖細(xì),導(dǎo)絲無法進(jìn)入進(jìn)行擴(kuò)張。治療后第1周踝/肱指數(shù)(ABI)由術(shù)前 0.44+0.12增至0.82±0.20(P＜0.05)。

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 技術(shù)原因并發(fā)癥 3例(7.1%)。其中,2例為穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤,經(jīng)局部加壓后假性動(dòng)脈瘤消失;1例為導(dǎo)絲穿出脛前動(dòng)脈,經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn),無血腫及下肢腫脹。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后平均住院時(shí)間7 d,術(shù)后隨訪近期有效率100%。所有間歇性跛行患者跛行距離增加,靜息痛者疼痛消失,潰瘍者經(jīng)換藥2個(gè)月內(nèi)潰瘍?nèi)坑?。足趾壞死者行截趾術(shù),保留足背及足跟,創(chuàng)面Ⅰ期愈合。2例足部潰瘍患者6個(gè)月后死于心功能衰竭。5例于術(shù)后6～12個(gè)月因再狹窄再次介入治療成功;其中1例術(shù)后6個(gè)月再狹窄但無明顯缺血癥狀,予以藥物治療及功能鍛煉。術(shù)后6、12個(gè)月肢體通暢率分別為 85.7%(36/42)和71.4%(30/42),術(shù)后12個(gè)月肢體保全率和存活率分別為92.9%(39/42)和93.8%(30/32)。

圖1 右脛前動(dòng)脈球囊擴(kuò)張前后(箭頭處)

3 討論

隨著人口老齡化及生活水平的提高,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥已成為血管外科常見疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以下發(fā)病率為2.5%,60～69歲為8.3%,≥70歲發(fā)病率為18.8%[1]。膝下動(dòng)脈是下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變的好發(fā)部位,尤其在嚴(yán)重肢體缺血(critical limb ischemia,CLI)的病例中,常見包括脛腓干、脛前、脛后和腓動(dòng)脈狹窄或閉塞,這些患者大多數(shù)伴有糖尿病。因膝下動(dòng)脈口徑較小,傳統(tǒng)的旁路手術(shù)移植物和吻合口通暢性難以維護(hù)。另外,此類患者往往伴有高血壓、冠心病和腦血管疾病等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,而且相當(dāng)一部分患者病變處缺乏遠(yuǎn)端流出道,治療比較棘手,效果差,截肢率較高,一度是治療的難點(diǎn)。

PTA以其微創(chuàng)、可重復(fù)操作、療效確切等優(yōu)點(diǎn),目前已越來越廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療。隨著微導(dǎo)絲、微球囊及長段可順應(yīng)性球囊的出現(xiàn),PTA的發(fā)展趨勢(shì)由大、中動(dòng)脈向小動(dòng)脈發(fā)展,由髂、股、腘動(dòng)脈到小腿甚至足部動(dòng)脈;由治療狹窄性、短段閉塞性病變發(fā)展到治療長段或廣泛性閉塞病變。盡管目前還沒有關(guān)于下肢動(dòng)脈外科手術(shù)和介入治療的隨機(jī)臨床對(duì)照研究,但是隨著小截面長球囊的問世,越來越多的患者開始接受PTA治療。大量臨床試驗(yàn)[2]已證實(shí)膝下動(dòng)脈PTA是完全可行的,并可達(dá)到保肢的目的。有較多的臨床證據(jù)推薦對(duì)膝下動(dòng)脈病變應(yīng)當(dāng)首選腔內(nèi)治療[3]。

膝下動(dòng)脈PTA治療主要利用特殊球囊擴(kuò)張患肢動(dòng)脈,迅速重建下肢遠(yuǎn)端組織供血,緩解因缺血引起的靜息痛,為潰瘍的愈合贏得時(shí)間,改善患者的癥狀和生活質(zhì)量,最終達(dá)到保肢目的。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道,膝下動(dòng)脈PTA的技術(shù)成功率可達(dá)90%以上(本組患者技術(shù)成功率為92.9%)。盡管其再狹窄率較高,但是再狹窄是一個(gè)逐漸的過程,隨著再狹窄的形成,側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸建立和代償,避免了因急性缺血引起的肢體壞死,提高救肢率。因此,肢體嚴(yán)重缺血治療觀念更強(qiáng)調(diào)救肢率而不是血管遠(yuǎn)期通暢率。據(jù)報(bào)道膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后,2～5年救肢率可達(dá)80%～90%[4]。另外,球囊擴(kuò)張具有可重復(fù)性,對(duì)于再狹窄的病變可以反復(fù)擴(kuò)張。本組患者有5例術(shù)后6～12個(gè)月出現(xiàn)再狹窄,均經(jīng)再次PTA治療成功。術(shù)后發(fā)生再狹窄的原因主要包括管壁的彈性回縮和內(nèi)膜增生。應(yīng)當(dāng)重視術(shù)后抗血小板、抗凝等治療,并注意患肢的功能鍛煉,這些都是預(yù)防再狹窄的重要措施。同時(shí),PTA失敗并不影響隨后的旁路手術(shù)。

應(yīng)用PTA技術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥,我們體會(huì)成功的關(guān)鍵是:①要根據(jù)術(shù)中數(shù)字減影血管造影結(jié)果,根據(jù)遠(yuǎn)端流出道情況和膝下3根動(dòng)脈狹窄或閉塞情況,合理地選擇需要開通的動(dòng)脈。因膝下3根動(dòng)脈在踝部有吻合支,一般情況下有1根動(dòng)脈全程開通,即可改善遠(yuǎn)端供血情況,進(jìn)而緩解間歇性跛行和靜息痛,促進(jìn)潰瘍愈合,達(dá)到保肢目的。②對(duì)于長段閉塞性病變,內(nèi)膜下動(dòng)脈成形術(shù)具有很大的優(yōu)點(diǎn),可以比較方便地處理長段病變,取得滿意的結(jié)果。小腿動(dòng)脈行PTA時(shí)容易發(fā)生動(dòng)脈痙攣,操作時(shí)動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥,術(shù)后應(yīng)用罌粟堿。③由于斑塊多在動(dòng)脈分叉處,所以在行腔內(nèi)操作時(shí)必須注意避免引起分支動(dòng)脈的栓塞或夾層形成,必要時(shí)可以應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)。④對(duì)于長段病變或多個(gè)相鄰的短段病變的擴(kuò)張,最好使用長球囊一次覆蓋病變,這樣可以有效避免出現(xiàn)短球囊分段擴(kuò)張后產(chǎn)生的大量細(xì)小夾層。目前已有長球囊進(jìn)入國內(nèi),最長達(dá)22 cm(Cordis Sleek球囊),使得對(duì)長節(jié)段病變的擴(kuò)張成為可能。

總之,PTA治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床成功率高、并發(fā)癥少、救肢率高,是安全有效的治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法。

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