劉 敏,李 娜,張 云 ,馬 驄

乙型病毒性肝炎(簡稱乙型肝炎)是一種廣泛流行的病毒性肝炎,我國有較高的發(fā)病率,在高發(fā)地區(qū)成人 HBV感染率高達(dá) 24.4%～80.8%。HBV血清標(biāo)志物(HBV-M)的檢測作為常規(guī)檢查項目,其中pre-S1-Ag是HBV外膜的重要組成部分,是HBV與肝細(xì)胞的直接結(jié)合點,在HBV感染、復(fù)制和刺激機(jī)體免疫應(yīng)答方面均起重要作用[1],已成為HBV感染、復(fù)制和乙型肝炎患者診斷、治療和預(yù)后的一個重要標(biāo)志。由于HBV-M檢測存在“窗口期”及“免疫逃避株”等問題,HBV-DNA測定則可以更直接反映HBV的量的變化。本研究觀察HBV-M、pre-S1-Ag和HBV-DNA三者之間的相關(guān)性,并聯(lián)合血清肝功能(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST)檢測探討其在HBV中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集94例HBsAg陽性血清標(biāo)本。

1.2 方法 每份標(biāo)本均用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進(jìn)行乙型肝炎抗原、抗體及pre-S1-Ag檢測,用熒光定量-聚合酶聯(lián)反應(yīng)(PQ-PCR)檢測HBV-DNA含量。同時全自動生化儀進(jìn)行肝功能ALT 、AST檢測。

1.3 試劑與儀器 ELISA試劑由上海實業(yè)科華生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),儀器為BIOTEK800酶標(biāo)儀,奧地利安橋FLOIDO型自動酶標(biāo)洗板機(jī),全自動生化儀為BECKMAN公司LX-20型號,操作及結(jié)果判斷嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件對結(jié)果進(jìn)行χ2分析,P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同HBV血清學(xué)模式HBV-DNA和pre-S1-Ag檢測結(jié)果 94例 HbsAg陽性標(biāo)本,HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)模式組俗稱“大三陽”,HBV-DNA檢出率達(dá)97.1%、平均含量3.5×108copies/ml,pre-S1-Ag檢出率79.4%,說明本模式存在病毒高復(fù)制。HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)模式組俗稱“小三陽”,HBV-DNA檢出率83.3%、平均含量 5.9×106copies/ml,pre-S1-Ag檢出率52.4%,說明部分HbeAg轉(zhuǎn)陰患者存在病毒高復(fù)制。模式1中HBV-DNA(+)與pre-S1-Ag(+)比較,在病毒高復(fù)制方面無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.75,P＞0.05);模式2中 HBV-DNA(+)與 pre-S1-Ag(+)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.29,P＜0.05),說明HBV-DNA在乙型肝炎“小三陽”模式判斷病毒復(fù)制情況較pre-S1-Ag更有意義(表1)。

2.2 pre-S1-Ag、HBeAg與 HBV-DNA的相關(guān)性以＞5×102copies/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn),94例HBsAg(+)標(biāo)本中,HBV-DNA陽性 83例、占 88.3%,HBeAg陽性 40例、占42.6%,pre-S1-Ag陽性62例、占 66.0%。說明用 HBV-DNA描述 HBsAg(+)患者體內(nèi)病毒復(fù)制情況較HBeAg和pre-S1-Ag更為靈敏。HBeAg與HBV-DNA檢出率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.7,P＜0.005),說明單純依靠HBeAg轉(zhuǎn)陰來判斷乙型肝炎患者體內(nèi)病毒活動程度是不完善的。HBV-DNA與pre-S1-Ag檢出率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.92,P＜0.05),說明HBV-DNA判斷病毒復(fù)制情況優(yōu)于 pre-S1-Ag。HBeAg與pre-S1-Ag檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.46,P＞0.05)。83例 HBV-DNA陽性標(biāo)本中,HBeAg與pre-S1-Ag檢出率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.16,P＜0.05),說明高病毒復(fù)制的患者pre-S1-Ag較HBeAg更有意義(表2)。

2.3 HBeAg、pre-S1-Ag 、HBV-DNA 與肝功能指標(biāo)的關(guān)系 94例HBsAg陽性標(biāo)本,同時檢測肝功能指標(biāo)AST和ALT,共有71例出現(xiàn)AST和ALT同時升高,占 75.5%。HBeAg(+)、pre-S1-Ag(+)和HBV-DNA(+)3種模式下比較AST/ALT＞1的檢出率,分別為 72.5%(29/40)、66.1%(41/62)和66.3%(55/83),說明3種HBV-M指標(biāo)陽性時,肝功能異常有較高的檢出率,但三者間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05,表3)。

表1 不同HBV血清學(xué)模式HBV-DNA和pre-S1-Ag檢測(n,%)

表2 HBeAg、pre-S1-Ag與HBV-DNA的關(guān)系(n)

表3 HbeAg、pre-S1-Ag、HBV-DNA與肝功能指標(biāo)的關(guān)系(n)

3 討論

乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測是目前診斷乙型肝炎最常用的指標(biāo),主要反映人體對乙型肝炎病毒的免疫反應(yīng)狀態(tài),但不能直接反映HBV在患者體內(nèi)的復(fù)制與傳染性情況。此外,由于乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物復(fù)雜多樣,臨床上難以根據(jù)這些結(jié)果對有些患者的HBV感染復(fù)制情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。血清乙型肝炎病毒pre-S1-Ag作為病毒復(fù)制的標(biāo)志物之一被廣泛應(yīng)用于臨床,然而其確切意義及能否作為臨床常規(guī)檢測尚未確切定論[2]。目前已知,病毒感染人體后因復(fù)制量少,抗原檢測方法一般需要1015～1017個病原體才可檢測到,而有些病毒感染后有“窗口期”現(xiàn)象,FQ-PCR技術(shù)的出現(xiàn),解決了病原體感染后的發(fā)病時間、病情輕重與病原體數(shù)量的關(guān)系[3-4]。乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物、pre-S1-Ag、HBV-DNA檢測,結(jié)合肝功能指標(biāo)探討其相互間的關(guān)系對于乙型肝炎臨床診斷、療效觀察和預(yù)后判斷具有重要意義。

在HBV感染中,HBV-M的表達(dá)與HBV-DNA的復(fù)制表達(dá)差異較大[5],HBV-DNA檢測陽性通常被當(dāng)作HBV感染及復(fù)制的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。HBV-DNA檢測敏感、特異且能進(jìn)行HBV病毒復(fù)制的監(jiān)測,日益受到臨床的重視。本研究結(jié)果顯示,HBV-DNA在“大三陽”組檢出率最高,達(dá) 97.1%(33/34),平均含量為3.5×108copies/ml,表明這組患者體內(nèi)存在HBV高復(fù)制。本組1例標(biāo)本 HBeAg陽性,而HBV-DNA為陰性,出現(xiàn)HBV-DNA陰性的可能原因為:檢測標(biāo)本內(nèi)含有Taq DNA聚合酶抑制物,或者是 HBV突變,或者試劑及操作的原因造成HBeAg假陽性。HBV-DNA在“小三陽”組檢出率為83.3%(35/42),平均含量為5.9×106copies/ml,病毒復(fù)制數(shù)量較“大三陽”比明顯下降。說明在HBV感染者體內(nèi)HBeAg向 HBeAb轉(zhuǎn)換的過程中,病毒的復(fù)制逐漸減少。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)為HBeAb陽性后傳染性小,病情好轉(zhuǎn)。通常認(rèn)為 HBeAg陽性是HBV復(fù)制活躍的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明,HBeAg陰性并不表明HBV復(fù)制的完全終止或病毒血癥的消失,該結(jié)果與朱合[8]和Pichoud[9]等國內(nèi)外的報道基本一致。

pre-S1-Ag是HBV外膜蛋白最前端的一部分,其C末端與pre-S2抗原的N末端連,N末端游離,HBV可能以pre-S1區(qū)的氨基酸21-47片段作為結(jié)合部分進(jìn)入肝細(xì)胞,變異的病毒只要有這一片段就有強(qiáng)的傳染性[10]。本研究結(jié)果顯示,乙型肝炎“大三陽”患者pre-S1-Ag陽性率為79.4%,顯著高于“小三陽”的52.4%。說明隨著HBeAg轉(zhuǎn)為HBeAb,pre-S1-Ag的陽性率也逐漸降低。pre-S1-Ag與HBV-DNA檢出率并不一致,可能是pre-S1-Ag和HBV-DNA檢測所表達(dá)的意義并不完全一致。慢性乙型肝炎病程早期(HBsAg陽性),HBV-DNA陽性,而pre-S1-Ag陰性;病程后期,部分病例pre-S1-Ag陽性,而HBV-DNA為陰性。因此,不能僅依照pre-S1-Ag來判斷病毒是否復(fù)制,pre-S1-Ag不能完全代替HBV-DNA的檢測,只能作為其補(bǔ)充的指標(biāo)。

本組3例單獨HBsAg陽性HBV-DNA均為陽性,而pre-S1-Ag為陰性,從理論上講是病程的最初期,有病毒的感染和(或)復(fù)制,pre-S1-Ag未表達(dá)或剛表達(dá)以致血清含量太低未能檢測到。本組6例HBsAg和HBeAg均為陽性的樣本,檢測結(jié)果顯示HBV-DNA和pre-S1-Ag均為陽性,HBV-DNA的量為6.1×107copies/ml,同樣與病程有關(guān)。另外,9例HBsAg和 HBeAb陽性的樣本,HBV-DNA和pre-S1-Ag的陽性率分別為66.7%和77.8%,均因為例數(shù)太少,尚需進(jìn)一步驗證。

血清AST和ALT被認(rèn)為是肝細(xì)胞損傷最敏感指標(biāo)。AST廣泛存在于多種器官,以心肌和肝臟含量最高,AST有80%存在于線粒體中(m-AST),少量存在于細(xì)胞質(zhì)中。在體內(nèi),肝臟是ALT含量最多的器官,肝中ALT絕大多數(shù)存在于細(xì)胞質(zhì)中,只有少量存在于線粒體中[11]。AST/ALT比值近年來在肝病診斷和預(yù)后判斷上的應(yīng)用逐漸受到重視。Williams等[12]研究顯示:肝硬化患者 AST/ALT比值明顯高于急慢性肝炎;慢性肝炎中AST/ALT比值大于1,則提示其病情進(jìn)展到肝硬化階段。本研究結(jié)果顯示,HBeAg(+)、pre-S1-Ag(+)和HBV-DNA(+)3種模式下AST/ALT＞1的檢出率,分別為 72.5%(29/40)、66.1%(41/62)和66.3%(55/83)。說明3種 HBV-M 指標(biāo)陽性時,肝功能異常有較高的檢出率。AST/ALT比值不僅是肝病嚴(yán)重程度的一個標(biāo)志,同時也為臨床醫(yī)生正確作出肝病診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷、病程監(jiān)測及療效觀察提供有價值的信息。

因此,對于乙型肝炎病毒感染者,乙型肝炎抗原、抗體是臨床診斷HBV感染的傳統(tǒng)手段。檢測pre-S1-Ag以及對HBV-DNA數(shù)量進(jìn)行動態(tài)觀測,聯(lián)合肝功能等生化指標(biāo)的分析,不僅可以提高HBV的檢出率,更能真實地反映出HBV在體內(nèi)的復(fù)制情況,對乙型肝炎的診斷、抗病毒治療的藥物療效評價、指導(dǎo)乙型肝炎合理治療方案的制訂以及預(yù)后判斷有非常重要的意義。

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