李艷華 王玉玲 李艷霞

(天津市南開醫(yī)院,天津 300100)

腦卒中系臨床常見危重急險(xiǎn)疾病,具有高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn),是嚴(yán)重威脅老年人健康的主要疾病之一〔1〕。肺部感染是腦卒中患者的常見并發(fā)癥,往往導(dǎo)致病情加重,直接影響患者的病情與預(yù)后,若處理不當(dāng),常導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡?，F(xiàn)將我科2005年9月至2009年2月26例急性腦卒中患者合并肺部感染的原因進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)導(dǎo)致肺部感染的相關(guān)因素,并探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,報(bào)告如下。

1 臨床資料

26例腦卒中的診斷均以第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),且全部病例均經(jīng)頭顱CT/MRI掃描證實(shí)。其中腦梗死19例,腦出血6例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。最大年齡 92歲,最小43歲。年齡＞65歲 16例(61.5%),意識(shí)障礙12例(46.2%),假性延髓麻痹3例(11.5%),腦出血量＞40 mL 3例(11.5%),住院天數(shù)＞28天15例(57.7%),抗生素的不合理使用1例(3.8%),長(zhǎng)期臥床者17例(65.4%)

2 護(hù)理

2.1 病室要求 盡可能地使腦卒中患者的病房安靜、整潔,定時(shí)予以開窗通風(fēng),以保持室內(nèi)空氣的新鮮。限制和減少探視人員,每日室內(nèi)空氣紫外線消毒2次,每次30～60 min,地面、桌面使用含氯消毒液500 mg/L每日擦試2次。

2.2 做好口腔護(hù)理,防止誤吸 腦卒中患者中意識(shí)障礙或者假性球麻痹者,食物易積存于口腔內(nèi),引起誤吸,應(yīng)做好口腔護(hù)理,每日2次。這樣不僅能清潔口腔,防止口腔、咽部病原菌的繁殖,降低夜間隱性誤吸致吸入性肺炎的發(fā)生,同時(shí)通過口腔護(hù)理的刺激作用可改善和強(qiáng)化吞咽功能〔2〕。能自行進(jìn)食者三餐飯后潄口,及時(shí)觀察口腔黏膜有無破損。發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)、舌苔及牙齦的變化可及早預(yù)防肺部感染,同時(shí)可以及時(shí)了解疾病的順逆,病情的動(dòng)態(tài)變化,如舌紅苔黃,伴有口渴、咳血等提示肺熱熾盛;若舌紅苔黃膩,伴痰稠色黃氣喘,則提示痰熱壅肺;舌質(zhì)紅少苔伴干咳或痰中帶血,提示肺陰津損傷、陰虛內(nèi)熱;舌紅、舌苔剝落不全、剝脫處光滑無苔提示胃之氣陰兩傷,需補(bǔ)脾胃之氣以益肺臟。

2.3 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是控制肺部感染的關(guān)鍵。痰熱壅肺、咳痰不爽者,遵醫(yī)囑給予霧化吸入以稀釋痰液,同時(shí)協(xié)助患者定時(shí)翻身,拍背,每2 h 1次。無背部皮膚感染、無出血傾向、無心臟起搏器等的患者可給予振動(dòng)排痰機(jī)排痰,操作時(shí)注意觀察患者面色、呼吸,防止窒息;不能咳嗽排痰的患者應(yīng)立即吸痰,這是減少返流和減輕誤吸的必要手段,吸痰不當(dāng)亦同樣是加重或?qū)е路尾扛腥镜脑蛑弧?〕。

2.4 避免和減少醫(yī)源性感染 患者抵抗力相對(duì)較差,故醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行各種診療活動(dòng)如靜脈穿刺、針灸時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,避免醫(yī)源性感染。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每日更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶。呼吸機(jī)必須充分消毒后方可再次使用。吸痰采用一次性吸痰管,每次更換。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種操作前后均應(yīng)洗手,戴口罩,切斷人與人之間細(xì)菌傳播途徑,避免交叉感染。

2.5 合理使用抗生素 抗生素濫用是引起腦卒中肺部感染,特別是二重感染的重要原因。腦卒中患者急性期常有不同程度的體溫升高,臨床處理時(shí)不應(yīng)盲目使用抗生素,特別是腦出血患者,急性期體溫升高主要是由于血腫的吸收引起的,更要慎重使用抗生素。當(dāng)患者出現(xiàn)肺部感染時(shí),應(yīng)做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏選擇抗生素,控制肺部感染。

2.6 飲食護(hù)理 對(duì)吞咽困難及意識(shí)障礙者進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食,為防止鼻飼物返流,鼻飼前應(yīng)先翻身,拍背,充分吸痰,抬高床頭約30°。病情允許的情況下最好取半臥位或坐位,注入食物后保持原體位30 min,此期間盡量不吸痰,不翻身、拍背,可減少食物反流、嗆咳、嘔吐等發(fā)生。每次鼻飼前應(yīng)先判斷胃管是否在胃內(nèi),鼻飼速度不宜過快,宜＜25 mL/min,每次鼻飼間隔時(shí)間2 h,量不超過250 mL〔4〕,以免增加脾胃負(fù)擔(dān)。禁食患者應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。發(fā)熱患者可給予米湯、蓮子粥、藕粉、杏仁茶等清淡飲食,忌油膩、辛辣、煎炸之品,以防傷陰動(dòng)火損傷脾胃等后天之本;忌蝦、蟹等葷腥類易困脾助濕生痰之品。本組4例患者進(jìn)食低于機(jī)體需要量,經(jīng)營(yíng)異科配膳治療后患者身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)。

2.7 保持二便通暢 肺主一身之氣,司呼吸,肺與大腸相表里,故保持大便通暢可達(dá)通腑瀉肺之效,利于肺感染的好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)清醒患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,并告知排便時(shí)切忌用力以免加重病情。陰津耗傷致腸燥便秘者,可遵醫(yī)囑給予中藥泡水代茶飲,中藥湯劑宜于清晨或睡前服用,并觀察服藥后效果及反應(yīng);可適當(dāng)給予香蕉、柏子仁等潤(rùn)腸通便之品;協(xié)助患者家屬及時(shí)清理排泄物,防止因室內(nèi)異味引起患者不愿排便增加心理負(fù)擔(dān)。

2.8 給藥護(hù)理 肺感染高熱患者中藥湯劑一般宜溫服,服藥后注意保暖,避免風(fēng)寒,出汗后用干毛巾擦干;咳嗽嚴(yán)重者可服用含麻黃的中藥湯劑,以化痰止咳,宣肺平喘,需嚴(yán)密觀察心率、血壓變化,如心率增快,血壓升高,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。

2.9 密切觀察病情變化 腦卒中患者常伴有發(fā)熱,26例患者中11例(42.3%)發(fā)熱。6例(占發(fā)熱患者的54.5%)體溫波動(dòng)于37.5～39.0℃之間,經(jīng)抗生素及解熱鎮(zhèn)痛類藥物治療后體溫下降;3例(27.3%)體溫波動(dòng)與38～40.0℃之間,經(jīng)藥物治療及冰袋、冰帽、冰毯、酒精浴等物理降溫措施后逐漸好轉(zhuǎn);2例(18.2%)體溫在39～41℃之間,經(jīng)治療后體溫仍反復(fù),1例醫(yī)治無效死亡,1例自動(dòng)出院(出院后2天死亡)。因此對(duì)發(fā)熱患者要嚴(yán)密觀察意識(shí)、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、舌苔、脈象等體征的變化,并及時(shí)記錄。為高熱患者降溫時(shí)要注意保暖,翻身時(shí)勿過多暴露患者,嚴(yán)防受涼感冒,出汗多時(shí)及時(shí)更換內(nèi)衣、床單等,并補(bǔ)充足夠水分,以免虛脫。針灸時(shí)注意勿將肢體暴露過久,特別在寒冷季節(jié),同時(shí)觀察,防止患者躁動(dòng)致折針、斷針等意外發(fā)生。

2.10 情志護(hù)理 腦卒中發(fā)病急,致殘率高,常伴有語言障礙、吞咽障礙、肢體偏癱等,易導(dǎo)致患者緊張、恐懼、焦慮、煩躁、憂郁、易怒、悲觀等情緒。而七情內(nèi)傷則直接影響相應(yīng)的內(nèi)臟,致使臟腑氣機(jī)紊亂如喜傷心,怒傷肝,思傷脾,悲傷肺,恐傷腎等,因此護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察,運(yùn)用整體觀念分析患者心理,給予安慰,幫助患者解除心理障礙,使之保持良好的心理狀態(tài),更好地配合治療。若心情舒暢,則氣血調(diào)和,升降有度,五臟職司,故疾病可愈,也能縮短住院天數(shù),減少肺部感染的發(fā)生。

3 小結(jié)

急性腦卒中并發(fā)肺部感染的患者,具有病情變化快,病死率高的特點(diǎn)。許多患者不是死于腦卒中本身,而是死于各種并發(fā)癥。26例腦卒中并發(fā)肺部感染患者經(jīng)過治療及精心護(hù)理,23例臨床治愈出院,3例死亡,死亡的主要原因?yàn)榉尾扛腥緦?dǎo)致的呼吸衰竭、心力衰竭及多臟器功能衰竭等。因此,護(hù)理人員必須熟悉肺部感染的相關(guān)因素,除積極配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行有效的藥物治療,合理使用抗生素以外,還應(yīng)掌握預(yù)防及控制肺部感染的措施。進(jìn)行吸痰、鼻飼等侵入性操作時(shí)動(dòng)作輕柔。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),做好口腔護(hù)理,防止誤吸,保持呼吸道通暢,嚴(yán)格無菌操作,做好情志護(hù)理,關(guān)心患者,隨時(shí)觀察患者生命體征變化?？s短病程,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高生存率及生活質(zhì)量。

〔1〕黃如訓(xùn).腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.7

〔2〕陳鋒,林靜茹.適時(shí)口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防老年腦卒中患者吸入性肺炎的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,4:508-509

〔3〕張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(5):344

〔4〕徐曉紅.急性腦卒中伴吞咽障礙患者應(yīng)用改良鼻飼模式的體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(6):6