祝純禮 萬 雄 桂天緒 牟 江

(重慶市江津中心醫(yī)院呼吸內科,重慶市 402260)

電視胸腔鏡手術已被成熟地廣泛應用于胸部外科疾病的診療[1],內科胸腔鏡安全性高、創(chuàng)傷小、易于操作,也得到了呼吸內科醫(yī)生比較客觀的評價和應用[2]。我院自1997年12月以來,按照難治性氣胸診斷標準,共收治107例,其中應用胸腔鏡檢查、自體血補丁治療64例,療效顯著,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組難治性氣胸患者64例,其中男46例,女18例,年齡16～78歲,平均(48.3±3.2)歲,均分別有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺結核、結核性胸膜炎、支氣管哮喘或矽肺等基礎疾病。張力型氣胸59例,交通性氣胸5例。其中雙側氣胸9例,液(血)氣胸23例,縱隔氣腫14例。4周內反復發(fā)生氣胸4次3例,3次5例,2次9例,1次7例。肺壓縮15%～85%,平均(53±6.4)%。另有1例6周內復發(fā)住院2次。所有患者入組前均經(jīng)過7～23d胸腔閉式引流治療,平均(9.6±3.1)d,其中12例用高滲糖水胸腔內注藥治療,4例用滑石粉懸液胸腔內注藥治療。

1.2 方法

1.2.1 器材 OlympusTYPE260支氣管鏡及影像系統(tǒng),Olympus噴撒管,自制導管。德國愛博300型高頻電刀,閉式引流裝置。

1.2.2 操作 術前按胸腔外科手術常規(guī)準備。取健側臥位。局限性氣胸根據(jù)X線或CT檢查,距氣胸灶最近部位選擇切口;普遍性氣胸多選擇第4～6肋間隙腋中線附近作切口。用2%利多卡因10～15mL局麻。情緒緊張者加用鎮(zhèn)靜藥物,疼痛反應明顯者,加用哌替啶、咪達唑侖或丙泊酚麻醉。全程行血氧飽和度及心電監(jiān)護,持續(xù)低流量吸氧。麻醉后,于切口處試穿,證實為氣胸后測壓,與肋間隙平行作1～1.2cm切口,鈍性分離達胸膜腔,釋放部分氣體使患者胸腔接近常壓。經(jīng)切口安置導管后,拔出內芯,經(jīng)導管進鏡,在常壓下對胸膜腔進行檢查;有積液積血者先抽吸干凈,充分暴露胸腔各部組織、器官;從上到下、從外到內觀察。

1.2.3 粘連帶的處理 本組患者胸腔粘連嚴重。對影響肺復張的粘連帶,均給予粘連帶斷離松解。粘連帶內有血管生長的,用高頻電刀斷離;無血管的直接用活檢鉗或剪刀斷離。松解后使肺能夠自然膨縮。

1.2.4 肺破口的檢查 多數(shù)患者經(jīng)仔細尋找可發(fā)現(xiàn)破口;難于發(fā)現(xiàn)者,對肺表面可疑部位噴灑生理鹽水[3],邊噴邊觀察,有氣泡生成處就是肺破口處。仍未發(fā)現(xiàn)者,于胸腔內注入200～400mL生理鹽水,緩慢改變患者體位進行觀察。一旦發(fā)現(xiàn)破口,立即標定位置。64例中,發(fā)現(xiàn)破口49例,其中有2個破口者3例,有15例未發(fā)現(xiàn)破口。

1.2.5 肺破口的處理 待粘連帶松解,肺自然膨縮狀態(tài)下,抽自體血10～15mL,用噴灑管在肺破口及周圍噴涂,形成一個血補丁。完成后患者平靜呼吸,等待血補丁凝固。觀察到破口仍漏氣者重復作1次,增加血補丁厚度及牢固性。破口不易封堵的患者,于自體血中加入凝酶血0.1kU,混勻后立即噴涂。

1.3 術后處置 檢查、治療完成后,經(jīng)穿刺孔安置閉式引流。保持引流管通暢,觀察患者治療反應、不良反應和是否發(fā)生并發(fā)癥。當呼吸困難緩解、患側呼吸音恢復、閉式引流管不再有氣體溢出時,行胸部X線或CT檢查,確認肺完全復張,夾管觀察,穩(wěn)定5d拔管。所有患者基本治療按自發(fā)性氣胸治療常規(guī)進行。

2 結 果

本組 64例患者中,56例治愈,治愈率 87.5%。術后肺復張時間3h～6d,平均(3.4±1.6)d。8例肺復張困難者轉外科治療。胸腔鏡檢查治療中,患者血氧飽和度、心率、呼吸頻率、血壓均平穩(wěn)。手術操作過程中,隨治療進行,心率、呼吸頻率逐漸得到改善。術后并發(fā)癥有:胸痛33例,中度以下發(fā)熱12例,咳嗽加重7例,均給予對癥治療。全部患者無胸腔內感染發(fā)生。隨訪半年,1例復發(fā)。

3 討 論

難治性自發(fā)性氣胸是指經(jīng)胸穿抽氣、胸腔閉式引流、負壓吸引、注入常用粘連劑等多種內科治療措施仍持久不愈或反復發(fā)生的氣胸。難治性氣胸往往經(jīng)過多家醫(yī)院多次治療,氣胸經(jīng)久不愈,臨床處理棘手。常見于患有COPD、肺結核或支氣管哮喘的中老年人群,多因肺泡彈性差,臟壁層胸膜粘連牽拉破口,臟層胸膜破口閉合不良或多發(fā)性肺大泡反復破裂所致。常用的方法有胸腔內注入粘連劑[4]、胸腔鏡治療[5,6]、球囊定位[7]、氣囊探查支氣管封堵術[8]和外科治療等。因患者病情所限或經(jīng)濟條件差,后三種方法不常使用。常用粘連劑胸腔內注入,未在可視狀態(tài)給予破口覆蓋,準確性差,年老體弱患者術后體位不能很好配合。此外,藥物易引起胸膜炎癥,使臟壁層胸膜粘連封閉肺破口,副作用大,其療效不很滿意。外科胸腔鏡療效好,但費用高,創(chuàng)傷比內科胸腔鏡稍大,麻醉復雜,治療氣胸不易推廣。

內科胸腔鏡治療難治性自發(fā)性氣胸,在直視下松解胸腔內影響肺復張的粘連帶,使肺組織處于自然膨縮狀態(tài),提高了肺復張的能力。新鮮自體血有自凝作用,無異體血反應,是一種適合每一個患病體自身的天然粘連劑,采集即用,凝固迅速,無毒副作用。在破口及周圍作自體血補丁,能直接觀察到肺破口封堵情況,如一次效果不好,可重復操作,達到即時治療的效果。本組患者治療過程中血氧飽和度、心率、血壓、呼吸各項指標無惡化,隨操作進行,該組指標有所改善。治療后,有33例胸痛,12例發(fā)熱,7例咳嗽加重,均未給予特別處置,很快恢復正常。

本組患者有8例治療失敗后轉外科治療,提示在選擇病人或手術過程中需要進一步總結,掌握好適應證和改良手術方法,以期取得更好的效果。內科胸腔鏡檢查,自體血補丁治療難治性自發(fā)性氣胸,可縮短患者住院時間,提高臨床治愈率,值得進行推廣。

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