梁紅鎖 黃 克 李 林 孫達準 韋程壽 唐 俊

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院,南寧市第二人民醫(yī)院骨一科,南寧市 530031)

脛骨骨折約占全身四肢骨折的 24%,在臨床中較為多見。隨著交通運輸業(yè)及建筑業(yè)等不斷發(fā)展,高能量損傷所導致的脛骨骨折比例在臨床中逐漸上升。由于脛骨尤其是其中下段特殊的解剖結構,傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定易引起骨折延遲愈合及不愈合,近年來在臨床應用中逐漸減少。本科于 2007年 2月至 2008年 5月,應用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折 27例,初步取得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 27例,男 19例,女 8例。年齡 19～56歲,平均 37.2歲。其中交通傷 16例,墜落傷 7例,重物砸傷4例。脛骨骨折根據(jù) AO分型:A1型 10例,A 2型 8例,A 3型 5例,B2型 4例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 開放性骨折急診行清創(chuàng)及骨折復位內(nèi)固定術,閉合性骨折于傷后 24 h或 3～5 d肢體腫脹消退后完成手術。采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。取仰臥位,患側膝關節(jié)屈曲約 90°,自髕骨下極至脛骨結節(jié)行一長約 4 cm之縱行直切口,依次切開皮膚、皮下組織,切開髕韌帶并將其向兩側牽開。于脛骨結節(jié)上方、脛骨平臺下約 1 cm處以骨錐開孔至髓腔。脛骨斷端試行手法復位并予以維持,以脛骨嵴平整作為復位的標準。對于閉合復位困難者,骨折斷端前外側行有限切開,直視下復位,待位置滿意后維持其斷端對位、對線。自 8mm直徑髓腔銼逐次擴大髓腔,直至比所選髓內(nèi)釘直徑粗 1mm為止。置入髓內(nèi)釘導向器,髓內(nèi)釘套入導向器并旋入脛骨髓腔,留置其尾端適當長度,并沿槽口擊入鎖釘。

1.2.2 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素預防感染5～7 d。術后 3～5 d待患肢疼痛緩解后可指導其進行主被動功能鍛煉,重點進行患側膝、踝關節(jié)的屈伸鍛煉。術后 1周可行患肢CPM被動屈伸鍛煉,再至床邊行膝關節(jié)主動屈伸訓練;術后 4周可扶拐患肢不負重下地活動;術后 8周根據(jù) X線片骨折愈合的程度,使患肢部分負重直至完全負重。

1.3 療效評分 遠期療效按 Johner-W rushs評定標準,分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):膝、踝關節(jié)活動正常,步態(tài)正常且無疼痛,脛骨無內(nèi)、外翻畸形,前后成角及旋轉小于 5°,短縮小于 5mm,無感染、神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥;良:膝關節(jié)活動超過正常 80%,踝關節(jié)活動超過正常 75%,步態(tài)正常,偶有疼痛,脛骨內(nèi)、外翻2°～ 5°,前后成角及旋轉成角 6°～ 10°,短縮 6～ 10mm,可有輕微神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥;可:膝關節(jié)活動超過正常 75%,踝關節(jié)活動超過正常 50%,跛行步態(tài)不明顯,中度疼痛,脛骨內(nèi)、外翻 6°～10°,前后成角及旋轉成角 11°～ 20°,短縮 11～ 20mm,伴中度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。差:骨折愈合延遲或骨不連,膝關節(jié)活動小于正常 75%,踝關節(jié)活動小于正常 50%,跛行步態(tài)明顯,重度疼痛,脛骨內(nèi)、外翻大于 10°,前后成角及旋轉成角大于 20°,短縮超過 20 mm,有感染及重度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。

2 結 果

27例患者全部得到隨訪,隨訪時間 8～15個月,平均 10個月。所有患者骨折均正常愈合,無感染、髓內(nèi)釘斷裂或骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。遠期療效評價按Johner-W rushs評定標準,優(yōu) 19例,良 5例,可 3例。

3 討 論

旋入式自鎖髓內(nèi)釘由主釘和鎖釘兩部分組成。主釘借助螺紋旋入髓腔,通過遠近端的螺紋距差而起到骨折斷端間的加壓作用。鎖釘沿主釘槽進入骨髓腔,待其完全置入后,鎖釘遠端沿斜槽向外穿出分叉,刺入遠端骨質(zhì),同時其近端翼刃嵌入脛骨骨質(zhì)。由于鎖釘遠近端均緊密與骨髓腔嵌入、接觸,進而起到了骨折遠近端同時交鎖的功能。因此旋入釘屬于髓內(nèi)填充式固定,其利用主釘遠近端的螺紋及鎖釘與骨折遠近段髓腔內(nèi)骨質(zhì)的緊密接觸,起到防止骨折斷端間分離及旋轉移位的目的[1]。

交鎖髓內(nèi)釘因具有創(chuàng)傷小、固定可靠及利于肢體進行早期進行功能鍛煉等優(yōu)點,近年來廣泛應用于臨床[2]。旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折,與交鎖髓內(nèi)釘相比,則具有以下優(yōu)點:①手術操作簡單,耗時少:旋入式自鎖髓內(nèi)釘通過鎖釘?shù)膿羧爰纯赏瓿伤鑳?nèi)釘?shù)逆i定;傳統(tǒng)的交鎖髓內(nèi)釘大多數(shù)情況下通過骨折遠近斷端的4枚鎖釘方可完成交鎖,術中必須通過C型臂X線方可確定是否準確置入,手術操作時間大為延長,且術中透視還增加了醫(yī)師和患者的輻射損傷[3]。②手術創(chuàng)傷小:旋入式自鎖髓內(nèi)釘主釘及鎖釘?shù)闹萌刖ㄟ^髕骨下極處切口來完成,而交鎖髓內(nèi)釘則還另需于小腿上下段行四處切口,由此而可能導致大隱靜脈損傷及交鎖定位釘置入時的脛前肌腱等損傷。③旋入式自鎖髓內(nèi)釘為靜力與動力相結合的固定,無應力遮擋,骨折愈合肯定,符合現(xiàn)代生物學內(nèi)固定理論[4]。

需要指出的是,旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折為其通過脛骨遠近端骨髓腔內(nèi)的嵌入來防止骨折斷端間旋轉和分離,故對于嚴重的脛骨多段粉碎性骨折、脛骨上下段骨折,該鎖釘防止骨折斷端旋轉、分離及短縮移位等作用有限,故不宜使用。

[1] 薛陽靜,陸 興,梁 盾.旋入式自鎖髓內(nèi)釘在脛骨干骨折中應用的臨床觀察[J].中國骨傷,2009,22(7):521-522.

[2] 黃家基.交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠端骨折的對照研究[J].廣西醫(yī)學,2008,30(9):1355-1357.

[3] 陸文忠.交鎖髓內(nèi)釘配合下肢關節(jié)器治療股骨干骨折[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(4):380-381.

[4] 姜利軍,邵榮華.旋入式自鎖髓內(nèi)釘在脛骨骨折中的應用[J].實用骨科雜志,2009,15(11):866-868.