廖嘉忠 黃培寧 彭乃寶

(廣西百色市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,百色市 533000)

目的 探討單孔胃鏡在處理上消化道異物中的作用。方法 根據(jù)異物的形狀和特點、所處上消化道位置及與鄰近器官的關(guān)系、患者情況等綜合考量,選取適當(dāng)?shù)钠餍岛头椒?經(jīng)單孔胃鏡對異物進行取出處理。結(jié)果 387例患者經(jīng)急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn) 412件異物,順利取出異物 403件,9例未能取出異物轉(zhuǎn)胸外科手術(shù),胃鏡取出異物成功率 97.67%,并發(fā)癥主要為食管黏膜損傷、滲血等,未發(fā)現(xiàn)胃鏡取異物相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)單孔胃鏡選取適當(dāng)?shù)钠餍岛头椒ㄈ‘愇?方法簡便快捷,安全有效,病人痛苦小,經(jīng)濟負擔(dān)輕,并發(fā)癥少,成功率高,為處理上消化道異物的首選方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

急診;胃鏡;上消化道;異物

上消化道異物是急診胃鏡的常見原因,僅次于消化道出血,若處理不當(dāng),可致嚴重并發(fā)癥。由于其具有常見性及潛在的危險性,臨床醫(yī)生很有必要了解其臨床特點及處理方法。以往是口服某些食物促使異物自然排出,或緊急行外科手術(shù)取出異物,存在危險性大、并發(fā)癥多、患者痛苦大、經(jīng)濟負擔(dān)重等缺點。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及普及,經(jīng)胃鏡取異物效果好,減輕了患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。我院 1990年 1月至 2009年 10月經(jīng)單孔胃鏡診斷處理上消化道異物387例,其中 378例異物被成功取出,且未發(fā)生明顯并發(fā)癥,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析近 20年來因吞服異物到我院內(nèi)鏡室診治的 387例患者臨床資料,其中男 169例,女 218例,年齡 2～75歲,中位年齡 41.6歲。其中 0～15歲 13例,16～45歲 184例,46～60歲 129例,61～75歲 61例。 387例患者均有明確吞入異物史。吞入異物的原因有:①誤吞入 23例(5.94%),多為兒童吞入硬幣和玩具;②故意吞入 82例(21.19%),絕大多數(shù)為在押罪犯或逃避拘押者,另有打賭者和精神病患者;③進食時骨質(zhì)嵌頓者 228例(58.91%);④食物團塊梗阻者 21例(5.43%);⑤胃石癥 33例(8.53%)。

1.2 異物取出方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細了解患者癥狀、吞入異物的時間、種類、形態(tài)、大小及數(shù)量。所有患者先行急診頸、胸、腹部X線透視及攝片檢查,必要時行泛影葡胺造影,以確定異物的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量及與鄰近器官的關(guān)系,排除明顯的消化道穿孔后才行胃鏡檢查以利操作安全。若X線檢查明確異物位于十二指腸降段以上者可行胃鏡診治;對 X線檢查陰性者直接行胃鏡檢查,若在十二指腸降段以上發(fā)現(xiàn)異物者行異物取出術(shù)。食管和咽喉部異物急診鉗取,胃內(nèi)異物已進食量較多的禁食 6～8 h后鉗取。術(shù)前應(yīng)向患者或家屬說明上消化道異物可能造成的危險性,以取得理解,并簽知情同意書后方可行胃鏡鉗取術(shù)。

1.2.2 術(shù)前用藥 成人及能配合的大齡兒童按常規(guī)胃鏡檢查做準(zhǔn)備,術(shù)前 5～10 min含服鹽酸丁卡因膠漿,酌情使用鎮(zhèn)靜解痙劑;配合困難者及嬰幼兒可用全麻,術(shù)中監(jiān)測心電圖、血氧飽和度。

1.2.3 器械準(zhǔn)備 10歲以下兒童選用兒童專用墊口圈,10歲以上者應(yīng)用成人墊口圈。所用內(nèi)鏡為Olympus GIF-XQ20、GIFPQ20纖維胃鏡或 Olympus GIF-V、GIF-H260、GIF-Q150型電子胃鏡。鉗取異物的器械依異物形狀、大小、性質(zhì)而定,可選用普通活檢鉗、異物鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器,另外為保護消化道黏膜可選用透明帽、自制的橡膠小口袋或胃鏡前端保護套,其制作方法為:將醫(yī)用橡膠手套沿大拇指指根斜面剪下,指尖部剪一小孔,鏡身前端從指尖部小孔穿出,用手術(shù)縫線將指尖部固定于距鏡頭前端 1 cm處。

1.2.4 操作方法 患者取左側(cè)屈膝位,置好墊口圈,按一般胃鏡檢查進鏡,檢查范圍包括咽部、食管、胃、十二指腸球部及降部。根據(jù)X線和(或)泛影葡胺造影檢查發(fā)現(xiàn)可疑位置,并結(jié)合患者和(或)家屬的主訴,擬定異物可能存在的位置,重點觀察,仔細尋找異物,同時觀察上消化道有無損傷。發(fā)現(xiàn)異物后,停止進鏡。術(shù)中注意送氣、注水、吸引相結(jié)合,保持視野清晰,防止病人因注氣過度出現(xiàn)腹脹、呃逆而致精神緊張,影響操作。在胃鏡直視下調(diào)整位置,減少對黏膜的損傷;對胃腔內(nèi)異物應(yīng)盡量吸除胃腔內(nèi)液體,使異物清晰顯露。評估異物的形狀大小以選用適當(dāng)器械抓取,邊緣銳利及薄片狀圓形異物可用普通活檢鉗或異物鉗試取;球形異物用自制的橡膠小口袋試取;長條形棒狀異物以及食物團、胃石等用異物鉗或圈套器試取;對其他復(fù)雜性異物根據(jù)情況采用相應(yīng)的器械。抓取異物的部位要本著圓鈍面位于口側(cè)而尖銳部位于遠側(cè)的原則,手法要輕柔,全過程遵守循腔進鏡退鏡原則。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后若食管、胃黏膜無損傷或僅輕度擦傷者禁食 1 h后可飲水和進食半流質(zhì);食管黏膜撕裂并出血及胃黏膜損傷出血者給予局部噴灑凝血酶 500～1 000 U稀釋液止血,并禁食及輸液治療,待胸腹部疼痛等癥狀改善后進食流質(zhì),逐漸過度到常規(guī)飲食。若采用全麻取異物,按全麻術(shù)后常規(guī)處理。

2 結(jié) 果

2.1 異物所在部位 本組 387例經(jīng)急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn) 412件異物。異物潴留的位置位于食管 293例(75.71%),其中食管上段 214例,占總病例數(shù)的 55.30%,食管中段和食管下段分別為 61例(15.76%)和 18例(4.65%),余部位依次為胃 43例,食管胃吻合口 25例,咽部 23例及十二指腸 3例。

2.2 取出異物的種類 本組 378例經(jīng)急診胃鏡取出異物總件數(shù)為 403件,其中 7例發(fā)現(xiàn) 2件或以上異物,以胃石為主有 4例,其次為鋼釘 2例和玻璃碎片 1例。異物的種類較多,以魚骨居多有 170例(43.93.%),余依次為雞、鴨、豬骨頭 58例(14.99%);胃石 33例 (8.53%);硬幣和玩具等 23例(5.94%);較大肉團、水果核或水果塊 21例(5.43%);金屬物82例(21.19%),少見的有義齒、剃須刀片、打火機、瓶蓋、指甲剪、小剪刀、修眉鉗、食管金屬網(wǎng)狀支架、鑰匙等。

2.3 異物取出成功率及并發(fā)癥 吞服異物的患者常有明顯不適,如異物感、吞咽困難、咽下疼痛、嗆咳、腹脹、腹痛等,因此多數(shù)患者在吞入異物 12h內(nèi)到醫(yī)院就診。本組 387例經(jīng)急診胃鏡處理,其中 378例順利取出異物 403件,成功率 97.67%。并發(fā)癥主要為食管黏膜損傷、滲血等,未發(fā)現(xiàn)胃鏡取異物相關(guān)的嚴重并發(fā)癥,如穿孔、出血等。另有 9例未能取出異物轉(zhuǎn)胸外科手術(shù),其中患者為逃避拘押且不配合操作者 2例,吞服雙刃刀片嵌頓于食管 2例,義齒嵌頓于食管 2例,較大且不規(guī)則玻璃碎片嵌頓于食管者 1例,食管金屬網(wǎng)狀支架嚴重破損脫落胃內(nèi)者 1例,食管中上段魚骨、兩端插入食管壁、前壁插入較深、疑累及主動脈者 1例。

3 討 論

上消化道異物十分常見,也是病人急診就診的原因之一[1],是指各種原因造成的非自身所固有的物質(zhì)潴留于上消化道內(nèi),多數(shù)情況下為誤吞,故意吞入者大多為精神病患者或犯人。盡管大部分上消化道異物并不導(dǎo)致嚴重的臨床事件,但是美國每年仍有約 1 500例患者死于該類事件[2]。對上消化道異物應(yīng)建立異物吞進就有可能取出的理念。因此,在處理上應(yīng)采取積極的態(tài)度。國外胃鏡治療成功率高達98.8%,國內(nèi)胃鏡取出異物的成功率在 94%～96.67%[3,4],本組成功率97.67%。本組資料提示,只要操作手法得當(dāng),助手配合默契,器械選擇合適,單孔胃鏡取異物同樣能夠取得較高的成功率。

3.1 上消化道異物的臨床特點 吞服異物后即可感到嵌頓或停留部位的不適、疼痛,在做吞咽動作時尤為明顯,有持續(xù)性異物感或血性唾液、進食哽噎。異物對人體的影響主要取決于異物的性質(zhì)、有無毒性、形狀、大小、異物滯留的部位及時間。小而光滑的異物可不產(chǎn)生任何癥狀,都可經(jīng)胃腸道順利排出體外,而較大的銳利異物可引起梗阻,損傷消化道黏膜,甚至導(dǎo)致出血、穿孔、急性腹膜炎。異物的種類因年齡不同各有特點。兒童好奇心強,吞入多為玩具、硬幣等。本組青壯年患者占多數(shù),絕大多數(shù)為進食時不慎吞入魚骨、雞骨、鴨骨、豬骨等嵌頓于食管,尤以食管上段為主,究其原因,可能與下列因素有關(guān):①我院為西南綜合性三甲醫(yī)院,患者主要以成人為主,兒童所占的比例較低;②南方人有喜歡吃魚、雞、鴨肉等習(xí)慣,同時烹調(diào)及進食方式也與國外存在較大的差別;③誤吞魚骨、骨頭者的異物感、吞咽困難、疼痛等癥狀較為突出,而且這些異物較難自行通過上消化道,迫使患者到醫(yī)院就診。④食管是消化道中最狹窄的部分,三個生理性狹窄使異物更易潴留[5]。故意吞入者多為在押罪犯或逃避拘押者,另有打賭者,此類異物種類多樣,多為鋒利器物(如玻璃、刀片等)和巨大異物,取出較困難。老年患者大多合并有食管狹窄等等基礎(chǔ)病變,發(fā)生食物梗阻的幾率較大。

3.2 經(jīng)胃鏡取異物的適應(yīng)證及禁忌證 經(jīng)胃鏡取上消化道異物,主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及X線檢查情況綜合考量,判斷有無經(jīng)胃鏡取異物的適應(yīng)證。若異物位于十二指腸降段以下或尖銳異物,估計可能已全部或部分穿透消化道管壁,刺入壁外組織或器官時,應(yīng)視為經(jīng)內(nèi)鏡取異物的禁忌證。其他情況下,凡自然排出有困難的上消化道異物,特別是銳利異物及有毒異物,絕大多數(shù)均可經(jīng)胃鏡取出。對尖銳、體積較大、形態(tài)復(fù)雜的異物,首先要有試取的信念。術(shù)前及術(shù)中仔細分析、思考,選擇現(xiàn)有的輔助器械,采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo措施,隨時調(diào)整操作技巧,大多可成功取出。本組成功率97.67%。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時機的選擇 詳細詢問病史,明確異物吞入的時間、形狀、性質(zhì)及數(shù)目,行頸、胸、腹部 X線透視及攝片檢查,必要時行泛影葡胺造影,切勿行吞鋇檢查,以免增加患者誤吸的危險,且鋇劑覆蓋在異物上及消化道管腔黏膜表面,影響內(nèi)鏡檢查視野,延誤取異物時機。取異物前要做好充分的準(zhǔn)備,備好各種取異物器械,在體外做好相同或類似的異物模擬試取,通過演練來判斷取出方案的可行性[2]。對咽部及食管異物應(yīng)及早取出。若超過一周應(yīng)謹慎進行,否則易出現(xiàn)穿孔、大出血。若胃內(nèi)有異物且已進食,應(yīng)在禁食 6～8h后鉗取。胃內(nèi)異物滯留時間可適當(dāng)延長,但時間愈長,出現(xiàn)嵌入胃壁的可能愈大。若異物扎入食管靠近主動脈弓附近應(yīng)謹慎進行。

3.4 經(jīng)內(nèi)鏡取異物的技巧 經(jīng)單孔胃鏡取上消化道異物的難度主要在于異物邊緣鋒利、體積大、特別長、嵌頓于食管及患者的不配合,處理不當(dāng)易造成腔壁和黏膜的損傷、出血、甚至穿孔。本組患者中絕大多數(shù)異物經(jīng)急診胃鏡取出,方法簡單可靠,但術(shù)中應(yīng)仔細觀察,動作輕柔果斷,注意技巧。一般的處理原則是根據(jù)異物的形狀特點、所處位置及與鄰近器官的關(guān)系、器械條件、患者情況等綜合考慮,選擇適當(dāng)?shù)钠餍?采取不同方法取異物。夾取異物時,力求牢固,但不可因而損壞器械。常選擇如金屬異物之邊緣、義齒之鋼絲、異物之孔眼或溝槽等處作為特定的支撐點夾緊夾牢,長條異物應(yīng)套住一端,并讓尖銳端向下,異物長軸與管腔縱軸一致,并使異物盡量靠近鏡頭,不留間隙,由術(shù)者左手將取異物器械固定于胃鏡手柄上,持續(xù)大量注氣使胃鏡所通過部位擴張,同時右手緩慢勻速順勢退鏡,尤其經(jīng)過管腔狹窄部或拐角時,宜更緩慢,夾緊異物并保持適當(dāng)?shù)臓坷?待其松弛開放時及時順勢退出,退至咽部時,助手應(yīng)將病人頭部后仰,使咽喉部與咽部成一直線,以利異物取出,也是防止異物脫落、避免損傷的關(guān)鍵;對邊緣鋒利異物,要根據(jù)情況應(yīng)用胃鏡外套管、透明帽、自制的內(nèi)鏡前端保護套包裹鋒利異物,將鋒利異物的邊緣與黏膜隔離,盡量減少其對管腔及黏膜的損傷,且有潤滑作用,有助于取出異物;對于胃石要用異物鉗將其光滑的表面大部分咬除,再通過活檢孔向胃腔內(nèi)注入 200mL 5%碳酸氫鈉液,讓其與胃石表面反應(yīng),胃石變松軟后用圈套器分次套扎碎成數(shù)小塊,再口服碳酸氫鈉液及導(dǎo)瀉藥促進其溶解排出;對于尖銳異物嵌頓于食管時,勿盲目外拉,應(yīng)先將刺入管壁部退出,使尖端離開黏膜組織,再行拉出,必要時可先將尖銳異物推入胃內(nèi),調(diào)整方向,采取保護措施后取出,若兩端尖銳異物均刺入食管壁,處置不當(dāng)極易引起出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥,鉗取前應(yīng)就異物刺入的深度作充分的評估。目前治療嵌頓性食管異物的方法主要有球囊擴張法、結(jié)扎器套管法、雙胃鏡法、內(nèi)鏡激光照射汽化切斷法、穿線鉗取法[6～10]。這些方法是通過擴張食管腔或激光照射汽化切斷、利用絲線對異物近端的拉力,使刺入食管壁的異物與黏膜脫離后取出。我們采用調(diào)節(jié)胃鏡大旋鈕及旋轉(zhuǎn)鏡身使其先端部抵住異物一側(cè)的食管壁,輕輕向前推入鏡身,向外按壓管壁擴張食管,使刺入黏膜異物的一端游離出來,然后夾住游離端向前或向后慢慢拔出另一端,繼而鉗出異物。本組 172例此類異物用此方法而不用輔助器械擴張食管即安全取出異物。對于不能很好配合治療者,如小兒患者、在押罪犯或逃避拘押者,需做好思想工作,爭取患者主動配合,大多可以順利完成治療。遇到很難配合者或難度高、風(fēng)險大的異物時,需在靜脈麻醉下操作。

總之,上消化道異物若不能經(jīng)消化道排出、易損傷消化道或有毒等均應(yīng)據(jù)實際情況采取適當(dāng)?shù)钠餍岛头椒幦〗?jīng)胃鏡取出。該方法簡便快捷,安全有效,病人痛苦小,經(jīng)濟負擔(dān)輕,并發(fā)癥少,成功率高,不失為處理上消化道異物的首選方法。隨著取異物的器械進一步開發(fā)及無痛胃鏡的普及,經(jīng)胃鏡上消化道異物取出的成功率,特別是特殊患者、特殊異物的取出成功率將進一步提高。

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