郇秋霞 單桂梅

河南鄲城縣人民醫(yī)院 鄲城 477150

1 資料方法

1.1 一般資料 2007-01～2009-12我院骨科共收治急性胸腰椎骨折患者(無(wú)合并全身慢性疾病)68例。男50例,女18例;年齡18～63歲,平均(36.2±3.5)歲。致傷原因:高處墜落36例,車(chē)禍15例,砸傷13例,撞傷4例。全癱28例,不全癱40例。損傷部位:T62例,T106例,T1112例,T1218例,L126例,L22例,L32例。68例患者均經(jīng)M RI與CT確診,入院后均行手術(shù)治療。68例患者按入院順序分為觀察組與對(duì)照組,2組患者的年齡、性別、致傷原因、損傷部位、病情程度、治療措施等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,觀察組采用循證護(hù)理。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組:由科室護(hù)士長(zhǎng)、課題組長(zhǎng)與資深護(hù)士共同組成循證護(hù)理小組,首先對(duì)小組成員進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn),通過(guò)培訓(xùn)使小組成員都能掌握循證護(hù)理的有效方法。

1.2.2 實(shí)施循證護(hù)理步驟:①循證問(wèn)題:胸腰椎骨折是一種急性創(chuàng)傷性疾病,其致殘率高,并發(fā)癥多,尤其是患者處于被動(dòng)體位,活動(dòng)受限,預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥至關(guān)重要。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),收集患者動(dòng)態(tài)的癥狀與體征,并結(jié)合患者與家屬的需求,提出患者術(shù)后影響健康的主要問(wèn)題:壓瘡與尿路感染問(wèn)題。②尋求證據(jù):應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索及查閱相關(guān)文獻(xiàn),尤其是胸腰椎骨折患者術(shù)后兩大并發(fā)癥的所有臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià),并對(duì)資料進(jìn)行分析以確定其可靠性、真實(shí)性及臨床實(shí)用性。針對(duì)壓瘡問(wèn)題,循證護(hù)理小組查閱護(hù)理文獻(xiàn)得知:壓力、剪刀力、摩擦力、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要的危險(xiǎn)因素[4]。有研究[5]認(rèn)為,90°翻身對(duì)外踝、粗隆部產(chǎn)生很大壓力,提出應(yīng)仰位翻身左或右斜30°。對(duì)已發(fā)生壓瘡的護(hù)理措施主要有:解決局部組織受壓,減輕局部組織刺激、治療原發(fā)病,改善全身營(yíng)養(yǎng)、控制壓瘡演變、促進(jìn)壓瘡傷口愈合。在壓瘡傷口的處理中,應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同的敷料種類(lèi),以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)利于組織的生長(zhǎng)。傳統(tǒng)的敷料有紗布、棉墊、繃帶,國(guó)際上新型敷料有水凝膠類(lèi)敷料、薄膜類(lèi)敷料、藻酸鹽類(lèi)敷料、泡沫類(lèi)敷料[6],但新型材料價(jià)格較貴,不適宜基層住院患者。有研究[7]對(duì)等滲鹽水濕敷法和安普貼外敷法治療壓瘡療效比較,兩者療效無(wú)差異但鹽水敷料更具經(jīng)濟(jì)價(jià)值。局部藥物治療以聯(lián)合用藥為主,不能濫用抗生素,必要時(shí)針對(duì)感染菌局部或全身應(yīng)用。局部物理治療措施常用的有電磁療法、氦-氖激光照射、氧療等。針對(duì)尿路感染問(wèn)題,循證護(hù)理小組查閱護(hù)理文獻(xiàn)得知:導(dǎo)尿管留置時(shí)間是發(fā)生菌尿的最危險(xiǎn)因素[8],隨著留置尿管時(shí)間的增長(zhǎng),菌尿發(fā)生率也隨之增高。一旦發(fā)生尿道感染,膀胱功能恢復(fù)將受影響。一般在持續(xù)導(dǎo)尿后72 h,尿內(nèi)便有細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,膀胱功能的恢復(fù)與感染有密切關(guān)系。預(yù)防尿路感染的措施有選擇合適的導(dǎo)尿管、嚴(yán)格無(wú)菌操作、加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理、鼓勵(lì)患者多飲水。臨床研究證實(shí)[9],多飲水(2500～4000 m L/d),多排尿,以生理性?xún)?nèi)沖洗代替人工外沖洗能有效降低尿路感染。③護(hù)理干預(yù):循證小組對(duì)上述實(shí)證的科學(xué)性、有效性、實(shí)用性及優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行綜合分析與評(píng)價(jià),結(jié)合以往護(hù)理的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況,采取了下列措施:(1)壓瘡干預(yù):①改善營(yíng)養(yǎng)狀況,予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,提高機(jī)體抵抗力。②有效減壓:建立翻身卡,術(shù)后4～6 h每2 h行軸線翻身1次,左右30°,足跟處墊軟枕;使用減壓氣墊床或加用海綿墊。③改善局部組織血運(yùn)與營(yíng)養(yǎng):在受壓或可能受壓的皮膚處噴賽膚潤(rùn)(嚴(yán)禁在破潰皮膚上涂抹),然后以指腹按摩1 m in,1次/2 h;在皮膚受壓處應(yīng)用康惠爾透明貼。透明貼能有效減輕患者局部皮膚受壓,使局部皮膚光滑、耐磨,從而減輕局部皮膚所受的壓力、剪切力和摩擦力,能有效消除引起壓瘡的主要因素[12];④保持皮膚清潔干燥:做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理與大小便管理。⑤創(chuàng)口護(hù)理:淺表瘡面用紅外線燈照射,深度創(chuàng)面剪除壞死組織用生理鹽水加慶大霉素注射液沖洗,噴貝復(fù)濟(jì)1次/d,換藥1次/d。(2)尿路感染干預(yù):①?lài)?yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù),選用否留氏(Foley)導(dǎo)尿管,以減少膠貼對(duì)會(huì)陰部刺激。②做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理:會(huì)陰護(hù)理每日晨晚各1次,及時(shí)清除尿道口分泌物,以防止細(xì)菌繁殖;每2周更換導(dǎo)尿管1次,每次更換前排盡膀胱內(nèi)尿液,拔除尿管后隔3～4 h后再次行導(dǎo)尿術(shù),并觀察患者試行排尿;每4～6 h開(kāi)放導(dǎo)尿管排尿或按需放尿,放尿時(shí)讓患者有意識(shí)加入排尿,產(chǎn)生排尿感與排空感受,使患者排尿模式與正常排尿相似;保持導(dǎo)尿管通暢,仰臥時(shí)引流管不可高于患者恥骨聯(lián)合水平,側(cè)臥時(shí)引流管從兩腿之間通過(guò),不能從身上跨過(guò);當(dāng)發(fā)生膀胱炎或尿管堵塞等現(xiàn)象時(shí),酌情及時(shí)更換,不能拘泥于機(jī)械定期更換;適時(shí)拔除導(dǎo)尿管,根據(jù)情況予以間歇導(dǎo)尿。③禁攝入過(guò)多含晶體食物,鼓勵(lì)患者多飲水(2500～4000 m L/d),但在間歇導(dǎo)尿期間應(yīng)控制飲水量,＜2000m L/d,平均125m L/h。④定期尿液分析,必要時(shí)作尿液培養(yǎng)。

1.2.3 觀察指標(biāo):觀察2組患者住院2～12周內(nèi)壓瘡、尿道感染發(fā)生例次率(按發(fā)生部位分別統(tǒng)計(jì))。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理:用SPSS11.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析,

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,和觀察組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

3.1 循證護(hù)理干預(yù)方案能明顯降低患者術(shù)后兩大并發(fā)癥的發(fā)生率 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,交通運(yùn)輸車(chē)輛、農(nóng)業(yè)機(jī)械、社會(huì)建筑等因素增多,急性創(chuàng)傷病人日益增多。尤其是我院骨科專(zhuān)科的發(fā)展,吸引了大批急性創(chuàng)傷患者就診。在臨床實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者術(shù)后由于體位限制及病情等因素影響,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較多,尤其是壓瘡、尿道感染與肺部感染按發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)例次率可達(dá)64.71%,嚴(yán)重增加了患者痛苦,影響了康復(fù)。為減輕患者痛苦,促進(jìn)康復(fù),我們課題科研小組決定在我院骨科引用循證護(hù)理理論,并選擇脊髓損傷發(fā)生率最多的胸腰損傷作為觀察對(duì)象,似在尋找一種解決影響患者健康問(wèn)題的最佳護(hù)理方案。通過(guò)循證實(shí)踐在胸腰椎骨折患者術(shù)后應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)方案,能明顯降低患者術(shù)后兩大并發(fā)癥的發(fā)后率。

3.2 循證護(hù)理干預(yù)方案適合骨科各種術(shù)后臥床患者的護(hù)理

骨科患者術(shù)后多數(shù)需要制動(dòng),其皮膚抵抗力、心肺功能、消化功能等均有不同程度的下降,再加上急性創(chuàng)傷患者多數(shù)為青壯年,角色轉(zhuǎn)變不能適應(yīng),常有煩燥、抑郁等心理問(wèn)題的發(fā)生,都會(huì)影響機(jī)體的防御能力,各種合并感染就會(huì)隨時(shí)發(fā)生。

而循證護(hù)理方案恰是按患者的主要護(hù)理需求,為患者提供了科學(xué)合理的護(hù)理套餐。為此,循證護(hù)理干預(yù)方案適合骨科各種術(shù)后臥床患者的護(hù)理。另外胸腰椎骨拆患者出院后家庭護(hù)理也很重要,為此患者住院期間應(yīng)重視家屬的健康知識(shí)指導(dǎo),做好出院宣教,以更有效的促進(jìn)患者康復(fù)。

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