周梁

喉癌的外科治療已有一百多年的歷史，隨著頭頸外科的發(fā)展，尤其是喉外科技術(shù)的不斷完善，喉癌的外科治療從過去強調(diào)根治為主，發(fā)展到當(dāng)今主張在根治腫瘤的前提下，保留喉功能和微創(chuàng)手術(shù)，從而盡可能在提高生存率的前提下提高患者的生存質(zhì)量。

1 保留喉功能的喉癌手術(shù)

喉為左右對稱幾個不同源的解剖結(jié)構(gòu)組成，聲門上區(qū)來自頰咽胚基，聲門區(qū)和聲門下區(qū)來自氣管腮胚基，且在胚胎時期左右兩半各自發(fā)育，在嬰兒時期才結(jié)合在一起，這些不同源的結(jié)合面形成喉體的解剖屏障。癌腫往往發(fā)生在一個解剖部位逐漸擴展到其他解剖部位或偏重于一側(cè)，即使在晚期也很少全喉兩側(cè)各解剖部位都被侵犯。上述喉的胚胎學(xué)和解剖學(xué)特點，為喉部分切除提供了理論依據(jù)。

自從1862年Sanda施行了世界上第一例喉癌喉部分切除術(shù)以來，在相當(dāng)長的一段時期內(nèi)喉部分切除術(shù)未被廣泛接受。直到20世紀(jì)50年代，Alonso、Jackson及Ogura等開展并倡導(dǎo)了喉癌的喉功能保全性手術(shù)，才引起了耳鼻咽喉科和頭頸外科醫(yī)生的廣泛重視。能保留喉的發(fā)聲和吞咽兩大生理功能且無需永久性氣管造瘺的手術(shù)方式均應(yīng)被視為喉功能性手術(shù)。近幾十年來全國各地的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生對各種喉部分切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)切除范圍及修復(fù)方法的研究取得了很大的進展。目前國內(nèi)外大量臨床研究已經(jīng)證實，只要合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)治療喉癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率沒有區(qū)別[1～3]。國內(nèi)外大宗病例報道喉癌手術(shù)治療5年生存率在75%左右，喉全切除術(shù)或喉部分切除術(shù)均可達到這一目標(biāo)[4]，功能保全性手術(shù)已經(jīng)成為喉癌治療的主導(dǎo)術(shù)式。

喉部分切除術(shù)是根據(jù)腫瘤原發(fā)部位、擴展范圍及生物學(xué)特性采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式徹底切除腫瘤，將喉的正常部分準(zhǔn)確安全地保留下來，經(jīng)過整復(fù)恢復(fù)喉的部分或全部功能。這是一門藝術(shù)，醫(yī)師必須最大限度地在切除(控制)病灶和獲得良好功能之間進行周密權(quán)衡。由于喉部分切除術(shù)的術(shù)式有多種，因此手術(shù)的成功除了要熟練掌握手術(shù)技巧外，關(guān)鍵是要準(zhǔn)確的掌握手術(shù)適應(yīng)證。

1.1聲門型喉癌 對聲門型喉癌，除了喉垂直部分切除術(shù)外，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)(如環(huán)狀軟骨-舌骨-會厭固定術(shù)，SCPL -CHEP)、喉額側(cè)部分切除術(shù)、喉擴大垂直部分切除術(shù)及喉垂直次全切除會厭修復(fù)術(shù)等是近年來發(fā)展并被逐漸廣泛應(yīng)用的術(shù)式。

目前T2期聲門型喉癌采用喉垂直部分切除術(shù)治療取得比較滿意的療效，5年生存率可達90%左右，拔管率可達80%～100%，發(fā)聲功能多比較滿意[3，5]。喉垂直部分切除后新聲門重建的材料和方法有多種，包括甲狀軟骨膜、梨狀窩黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、雙蒂雙肌瓣、頸部皮瓣等。根據(jù)文獻報道和筆者的體會，無論采用何種修復(fù)材料，只要健側(cè)甲狀軟骨及聲帶基本保留，術(shù)后療效都比較滿意，其中肌筋膜瓣修復(fù)發(fā)聲效果更好些。對侵犯杓狀軟骨聲帶突、聲帶活動受限的T2期聲門型喉癌，采用喉擴大垂直部分切除術(shù)，手術(shù)同時切除杓狀軟骨及部分環(huán)狀軟骨，屠規(guī)益等用舌骨肌瓣來修復(fù)，用舌骨替代杓狀軟骨，用肌瓣掩蓋半喉腔，取得滿意的功能效果[2]。

對累及雙側(cè)聲帶的T2期聲門型喉癌，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)(SCPL -CHEP)是比較好的適應(yīng)證。Hofmann-Saguez在18世紀(jì)50年代最早提出了這種手術(shù)技術(shù)，Mayer和Rieder于1959年、Labayle和Bismuth于1971年分別對該項技術(shù)進行了改良。該術(shù)式近十年來在國內(nèi)被逐漸推廣和廣泛應(yīng)用。SCPL-CHEP是基于環(huán)杓單位(包括杓狀軟骨、完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)、環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、喉返和喉上神經(jīng))是喉功能性解剖部位這一基本理論，保留一側(cè)完整的環(huán)杓單位和完整的環(huán)狀軟骨是成功施行這一術(shù)式的前提。只要腫瘤向聲門下侵潤未超過1 cm, 向上未侵及會厭根部，病變較輕的一側(cè)聲帶后1/3黏膜和杓狀軟骨正常，應(yīng)用該方法都能完整的切除腫瘤，術(shù)后5年生存率可達88%～90%，拔管率高達98%～100%[6～9]。關(guān)于術(shù)后拔管時間各家報道不一，平均拔管時間從一周到數(shù)月不等。Bron等[10]認為氣管造瘺口的盡早關(guān)閉對促進吞咽功能恢復(fù)以及避免環(huán)杓關(guān)節(jié)強硬非常重要。早期拔管所致的一定程度的誤吸有利于刺激咳嗽反射，并可訓(xùn)練新聲門括約肌的生理性關(guān)閉。Laccourreye等[11]通過比較SCL術(shù)后患者與正常成年人的發(fā)聲功能，證實SCL術(shù)后患者平均最長發(fā)聲時間縮短，語速減慢，語句變短，基頻(F0)變寬，jitter和shimmer增加。F0變寬與手術(shù)改變了喉框架結(jié)構(gòu)及由舌根、披裂、會厭粘膜共同組成的新聲門較術(shù)前更厚有關(guān)，而新聲門關(guān)閉不全并伴有振動模式不穩(wěn)定是造成jitter和shimmer增加的原因。盡管SCPL-CHEP術(shù)后患者聲音低沉、沙啞，但發(fā)聲效果基本滿意，一般交流無困難。

對這一病變范圍的癌腫，另一種治療方式是喉垂直次全切除或喉額側(cè)部分切除會厭修復(fù)術(shù)(Tucker手術(shù))[12]，該術(shù)式切除雙側(cè)聲帶、室?guī)Ш颓斑B合以及部分會厭和雙側(cè)甲狀軟骨板的大部，必要時切除一側(cè)杓狀軟骨，分離會厭前間隙組織后，下拉會厭并將其兩側(cè)與殘留甲狀軟骨板的軟骨膜縫合、下端與環(huán)甲膜縫合關(guān)閉喉腔。也有報道采用會厭瓣加雙蒂雙肌瓣聯(lián)合修復(fù)喉缺損，術(shù)后功能恢復(fù)比較滿意[13]。

對T3、T4期聲門型喉癌，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為喉全切除術(shù)，術(shù)后患者喉功能喪失，生活質(zhì)量差。隨著對喉的解剖、病理的深入研究，對喉癌局部擴展規(guī)律的進一步了解以及喉外科技術(shù)的不斷進步，原本需要作喉全切除術(shù)的一部分T3、T4期患者，可改行喉部分切除手術(shù)，可在保證根治腫瘤的前提下，保留喉的功能。 只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，喉擴大垂直部分切除術(shù)、喉垂直次全切除術(shù)會厭修復(fù)術(shù)、喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)以及喉近全切除術(shù)(Pearson手術(shù))[14]等都可保留全部或部分喉功能。張立強等[15]采用喉部分切除術(shù)治療部分T4期聲門癌病例，在切除腫瘤及受累的喉外組織后，以胸骨舌骨肌、頸闊肌皮瓣、頸闊肌筋膜瓣、甲狀軟骨膜瓣、下咽黏膜瓣等修復(fù)組織缺損，保留會厭或環(huán)狀軟骨板重建喉功能，3年和5年生存率分別達86.4%和75%。

1.2聲門上型喉癌 以往一般認為喉聲門上水平部分切除術(shù)是治療T1、T2期聲門上型喉癌的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式的局部控制率為85%～100%[16～18]。近年來大量臨床研究證實對一部分累及會厭前間隙的T3期病變和一部分累及舌根、咽會厭襞的T4期病變，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，也可進行喉聲門上部分切除術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)者并無增加?；颊咝g(shù)后發(fā)聲接近正常，雖有誤咽發(fā)生，但大部分病例經(jīng)過練習(xí)幾周后可逐步消失。國內(nèi)屠規(guī)益、米玉錄和郭星等都報道了這一術(shù)式的療效，對手術(shù)方法進行改進，術(shù)后功能恢復(fù)更為理想。米玉錄等[19]將雙側(cè)甲狀軟骨膜內(nèi)翻覆蓋同側(cè)喉內(nèi)創(chuàng)面，將其切緣與聲帶、喉室面黏膜縫合，咽黏膜原位間斷縫合，折疊縫合雙側(cè)帶狀肌充做咽喉腔前壁而關(guān)閉咽喉腔，不做上提甲狀軟骨與舌骨拉近縫合，既可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可擴大切除舌根和咽側(cè)受侵組織，而不必顧慮修復(fù)問題。郭星等[20]改進“吊喉”的方法，將舌骨切除，將舌根同殘喉緊密“吊縫”，充分利用舌根掩蓋喉入口，防止誤咽，效果良好。

聲門上型喉癌T2(累及一側(cè)聲帶和聲帶突，聲帶活動受限)、T3(患側(cè)聲帶已經(jīng)固定)以及已經(jīng)侵及會厭谷的病變是喉水平垂直部分切除術(shù)(喉3/4切除術(shù))的適應(yīng)證。“合并喉垂直部分切除加水平部分切除”的概念是由Miodonski于20世紀(jì)60年代首先提出的。喉3/4切除后的修復(fù)有多種方法，包括用甲狀軟骨外軟骨膜及下咽黏膜、用甲狀軟骨作成三角板覆蓋患側(cè)喉腔、用甲狀軟骨后緣加咽縮肌瓣修復(fù)等。國內(nèi)屠規(guī)益[4]報道用舌骨肌瓣修復(fù)喉腔取得滿意的效果，拔管率達74.3%，82%的患者術(shù)后發(fā)聲近乎正?；蛏詥?，大部分患者經(jīng)2周到3個月的練習(xí)后能正常進食。

對上述病變范圍的癌腫，另一種治療選擇是喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)(環(huán)狀軟骨-舌骨-固定術(shù)，SCPL -CHP)，該術(shù)式在法國等歐洲國家開展比較多。筆者也做了一部分病例，手術(shù)完整切除甲狀軟骨、兩側(cè)聲帶、室?guī)Ш蜁挘瑫r切除聲門旁間隙和會厭前間隙。由于該手術(shù)保留了環(huán)狀軟骨，拔管率很高，保留一側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨，術(shù)后保存了發(fā)聲和吞咽功能，將環(huán)狀軟骨和舌骨固定縫合進行喉的重建。術(shù)后患者近期都有不同程度誤咽，經(jīng)過訓(xùn)練大部分病例都能正常進食。Bron等[21]報道首次治療患者的局部控制率達94.5%，1年后92.7%的患者恢復(fù)正常吞咽及呼吸功能。潘子民等[22]提出環(huán)狀軟骨與舌骨吻合固定是造成術(shù)后誤咽、拔管困難的主要原因，他們對傳統(tǒng)術(shù)式進行了改進，即切除舌骨，將環(huán)狀軟骨上提與舌根及頦下肌肉吻合，在減輕誤咽、提高拔管率方面取得了滿意的效果。

對一部分失去上述幾種喉部分切除術(shù)機會的晚期聲門上型及聲門型喉癌病例，只要能保留病變較輕一側(cè)的杓狀軟骨和部分聲帶，利用喉氣管黏膜瓣縫合成一個發(fā)音管(Pearson手術(shù))，仍然能保留患者的發(fā)聲功能。

1.3聲門下型喉癌 聲門下型喉癌發(fā)病率低，早期診斷困難，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時往往已屬晚期，多需行喉全切除術(shù)。但是在部分早期病變，如原發(fā)于聲門下區(qū)一個側(cè)壁，向上侵及聲門區(qū)，向下經(jīng)環(huán)狀軟骨侵犯第1～2氣管環(huán)，腫瘤局限在氣管腔的半周內(nèi)，未超過中線者，或腫瘤位于聲門下前壁，侵及雙側(cè)聲帶，聲帶突未受累，向下侵犯到第1～2氣管環(huán)，但環(huán)狀軟骨及氣管后壁正常者，可采用喉聲門下擴大部分切除術(shù)，以保留患者的發(fā)聲功能。

2 喉部分切除術(shù)安全切緣問題

喉部分切除術(shù)是在強調(diào)徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡量保留正常組織，由此必然增加術(shù)后切緣殘留癌細胞的機率。有資料顯示喉部分切除術(shù)后切緣癌細胞陽性率為20%～25%[23,24]。曾宗淵等[23]對87例接受喉部分切除術(shù)的T1、T2N0M0喉癌病例的手術(shù)切緣進行分析，發(fā)現(xiàn)切緣癌細胞陽性組的局部復(fù)發(fā)率為33.3%，明顯高于陰性組的5.8%；切緣陽性組的5年生存率為70.6%，明顯低于陰性組的91.0%。Kligerman等[24]發(fā)現(xiàn)T3T4N0喉癌切緣癌細胞陽性者的局部復(fù)發(fā)率比切緣陰性者高，分別為40%、22%；5年無病生存率低，分別為23%、73%；5年總體生存率低，分別為0和64%。切緣癌細胞的陰陽性與術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率相關(guān)[25]。切緣癌細胞陰性是優(yōu)于其他因素的預(yù)后指標(biāo)[26]，目前多數(shù)學(xué)者認為對手術(shù)后切緣陽性患者施行放射治療可以減少腫瘤局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率，可見術(shù)后放療是有必要的。Bradford等[27]對159例多中心合作研究的III、IV期喉癌患者的分析發(fā)現(xiàn)即使對切緣陽性者術(shù)后增加放射劑量，效果也比不上切緣陰性者好，認為足夠安全的切緣是提高生存率及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此成功的喉功能性手術(shù)是以充分的安全切緣為前提的。研究表明，在切緣陰性的患者中，術(shù)后是否給予放射治療者的生存曲線無顯著性差異，因此對于切緣陰性患者術(shù)后放療沒有必要[23]。化療對切緣陽性患者的生存率無改善[28]。

3 放療后喉部分切除術(shù)

對于早期喉癌，放療是一種公認的治療手段。但聲門型喉癌有9%～21%的T1和28%～37%的T2病變放療后失敗[29,30]；聲門上型喉癌T1和T2病變的失敗率分別為24%～30%和25%～45%[31,32]。對于放療后失敗病例的處理存在爭議，喉全切除術(shù)仍是常規(guī)挽救治療措施。根治性放療后失敗能否實施喉部分切除術(shù)一直是人們試圖解答的問題。自從Som等[33]于1951年首次對放療后失敗的T1、T2局限性喉癌病灶施行喉部分切除術(shù)以來，眾多學(xué)者在這方面進行了嘗試，并取得了成功。

喉部分切除術(shù)代替喉全切除術(shù)的前提是不降低療效，為確保療效就必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。Osguthorpe等[34]提出放療后失敗病例行喉垂直部分切除術(shù)的禁忌證是：①大T3或任何T4病變；②杓間隙或環(huán)杓關(guān)節(jié)受累；③雙側(cè)杓狀軟骨受累或雙側(cè)聲帶活動受限；④聲門上超越室?guī)鈧?cè)壁或聲門下在前聯(lián)合水平超過10 mm或在杓狀軟骨聲帶突水平超過5 mm；⑤肺功能差或全身狀況不能耐受全麻。行喉聲門上水平部分切除術(shù)的禁忌證是：①原發(fā)病灶侵及聲帶、甲狀軟骨或后聯(lián)合；②舌根明顯受累或病變侵及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁；③肺功能差或全身狀況不能耐受全麻。隨著經(jīng)驗的不斷積累和手術(shù)技術(shù)的日益提高，根據(jù)放療前腫瘤的范圍、放療失敗后病灶的范圍以及患者的肺功能和全身情況，只要符合現(xiàn)行的喉部分切除術(shù)的適應(yīng)證，均可行喉部分切除術(shù)。

喉垂直部分切除術(shù)對放療后失敗的T1-T2聲門型喉癌的局部控制率為77.7%～85.2%，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0～7.4%，遠處轉(zhuǎn)移率為0～5.6%[35～37]；喉聲門上水平部分切除術(shù)對放療后失敗的T1-T2聲門上型喉癌的局部控制率為55.5%～90%，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%～22.3%，遠處轉(zhuǎn)移率為10%～22.3%[38,39]。Nibu等[40]采用喉額側(cè)部分切除術(shù)治療放療后失敗的、經(jīng)嚴格選擇的I期和II期聲帶癌患者，術(shù)后5年和10年生存率分別達到86%和70%，并獲得了良好的功能恢復(fù)。Yiotakis等[35]認為對放療后失敗的T1-T2聲門型喉癌和T1聲門上型喉癌病例實施喉部分切除術(shù)替代喉全切除術(shù)可達到同樣的腫瘤治療效果，而對于放療后失敗的T2聲門上型喉癌病例喉部分切除術(shù)的療效并不十分滿意，更有效的治療手段有待探索。

根治性放療后失敗病例喉部分切除術(shù)后的常見并發(fā)癥包括：傷口愈合延遲、術(shù)腔感染、吞咽障礙、誤吸以及拔管延期等。臨床資料顯示傷口愈合和喉功能恢復(fù)問題，經(jīng)過及時對癥處理和功能訓(xùn)練均能達到滿意的結(jié)果[35]。

4 激光在喉癌治療中的應(yīng)用

自從1972年Strong等[41]首次應(yīng)用CO2激光治療喉癌以來，激光已成為治療喉惡性腫瘤的一種手段。激光手術(shù)安全性好、無需作氣管切開、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、治療費用低，而且能較好地保留喉功能。如果出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，還可以再次行激光手術(shù)或行喉部分切除術(shù)。因此，CO2激光已成為一種治療早期喉癌的理想選擇[42]。由于醫(yī)院手術(shù)設(shè)備限制，醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的差異以及對激光手術(shù)的認識不同，開展手術(shù)的深度和廣度不同，至今尚無標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)適應(yīng)證范圍。適應(yīng)證的選擇與支撐喉鏡下喉的暴露程度、腫瘤侵犯的范圍和深度密切相關(guān)。

目前CO2激光主要適應(yīng)證為原位癌和早期鱗狀細胞癌。Steiner等[43]對159例Tis-T2聲門型喉癌病例進行了激光手術(shù)，局部復(fù)發(fā)率僅為6%，5年生存率達到100%。Eckel等[44]報道202例接受激光治療的I期和II期聲門型喉癌患者的局部控制率為85.5%。大量臨床研究提示對原位癌、T1和部分T2聲門型喉癌的療效非常滿意，其效果與放療相似。

CO2激光也被成功地應(yīng)用于聲門上型喉癌的治療，尤其是位于舌骨水平以上聲門上型喉癌，是激光治療很好的適應(yīng)證。Ambrosch等[45]對48例T1和T2聲門上型喉癌施行激光完整切除，5年局部控制率分別為100%和89%，認為激光對早期聲門上型喉癌的療效與傳統(tǒng)的喉聲門上水平部分切除術(shù)相當(dāng)，由于術(shù)后少有誤吸，功能恢復(fù)較后者為優(yōu)。Iro等[46]報道了141例聲門上型喉癌患者(I期23.4%，II期25.5%，III期16.3%，IV期34.8%)接受激光手術(shù)的療效，必要時對這些患者還施行了頸清掃術(shù)或放療，總體5年無復(fù)發(fā)生存率為65.7%(I期85.0%，II期62.6%，III期74.2%，IV期45.3%)。作者提出如果切緣無腫瘤細胞，激光手術(shù)可達到滿意的效果，而T4聲門上型喉癌應(yīng)被視為激光手術(shù)的禁忌證。

對激光治療累及前聯(lián)合的聲帶癌目前還有爭議。由于前聯(lián)合處甲狀軟骨無軟骨膜，因此侵及前聯(lián)合的腫瘤與甲狀軟骨的距離非常近，激光手術(shù)常難于獲得安全的手術(shù)切緣，而且支撐喉鏡下前聯(lián)合暴露較困難。文獻報道激光切除侵及前聯(lián)合的喉癌的復(fù)發(fā)率要高于未侵及前聯(lián)合者[47]。因此，對這部分病例術(shù)后應(yīng)加強隨訪。

對一些無法接受手術(shù)的晚期聲門上型喉癌病例，CO2激光手術(shù)可使患者避免氣管切開，是一種較好的姑息性治療方法。

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