范顯文 胡 海

(廣西梧州市人民醫(yī)院小兒外科,梧州市 543000)

治療小兒斜疝的傳統(tǒng)術(shù)式是經(jīng)腹股溝切口行疝囊高位結(jié)扎,但對腹股溝尤其是精索有一定的損傷。近年來,腹腔鏡技術(shù)已逐漸延伸至小兒外科領(lǐng)域,由于微創(chuàng)技術(shù)能使創(chuàng)傷減至最低,對生理干擾小,術(shù)中失血少,術(shù)后恢復(fù)快,得到了眾多患者的認(rèn)可。我科自 2008年 10月至 2009年 10月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療小兒斜疝 25例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 25例斜疝患兒中,男 21例,女 4例,年齡 1～14歲,平均 4歲,單側(cè) 19例,雙側(cè) 6例,均為擇期手術(shù),術(shù)前檢查無重要器官疾病。

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉,患兒平臥,取頭低腳高位,于臍輪內(nèi)下方切開皮膚 5 m m,插入氣腹針注入 C O2,氣腹壓力為 8～10mm H g。成功建立人工氣腹后,于臍部刺入 5m m小兒專用 trocar,再插入 5m m30度腹腔鏡,探查了解疝環(huán)口的位置大小及是否存在兩側(cè)缺損(本組有 2例雙側(cè)斜疝,另一側(cè)術(shù)前均未能發(fā)現(xiàn),為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn))。然后在腹腔鏡引導(dǎo)下,于患側(cè)對側(cè)的髖前上棘與臍連線的中外 1/3處,用 3 m m穿刺套管針刺入腹腔伸入抓鉗,于患側(cè)內(nèi)環(huán)口的體表投影處切開皮膚 1.5mm。用 endoclose針夾帶 3-0 p r o l e n e線由切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層,注意避讓腹壁下血管。圍繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)在腹膜外間隙向內(nèi)環(huán)底部潛行,跨過輸精管以及睪丸血管,注意 endoclose針一定要從輸精管與腹膜之間分離穿行,不能從輸精管深面通過導(dǎo)致誤扎輸精管。endoclose針于內(nèi)環(huán)底部穿破腹膜,將 p r o l e n e縫線袢放在腹腔完成內(nèi)半環(huán)繞,e nd o c l o s e針緩緩?fù)说絻?nèi)環(huán)頂部腹膜外,在腹膜外層沿內(nèi)環(huán)外側(cè)向后潛行并從內(nèi)環(huán)底部腹膜裂孔進(jìn)入腹腔,夾住腹腔內(nèi)縫線拉出體外,完成外半繞。擠壓陰囊排盡殘留氣體,收緊環(huán)繞線打結(jié),線結(jié)埋于皮下,解除氣腹拔除套管與器械,臍部小切口予皮下筋膜層縫合貼上小敷料,完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組 25例患兒全部治愈,手術(shù)時間為 10～25 min,平均15 min,術(shù)后無明顯并發(fā)癥,術(shù)后隨訪 3～12個月,無 1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

以往小兒腹股溝斜疝均為采用傳統(tǒng)開放高位結(jié)扎術(shù),近年來隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,越來越多的醫(yī)院采用腹腔鏡治療小兒斜疝并取得了良好的效果。小兒組織纖細(xì)、薄弱,筋膜層次較成人有一定的差別,因此小兒腹股溝斜疝與成人不同,腹股溝區(qū)并無肌肉薄弱的因素,即使腹壁薄弱,以后的發(fā)育過程中也可得到加強(qiáng)[1]。因此,小兒只需單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的[2],而且結(jié)扎越高位效果越好。

腹腔鏡治療小兒斜疝較傳統(tǒng)手術(shù)相比較有以下幾個方面的優(yōu)勢:①微創(chuàng):只需在腹部做兩個 5 mm小切口和一小戳孔即可完成手術(shù),術(shù)后可不縫合或行皮下縫合,基本不留瘢痕,達(dá)到了美容效果,易被家屬接受,住院時間也較傳統(tǒng)手術(shù)短,一般術(shù)后 2～3d即可出院。②解剖結(jié)構(gòu)清楚:傳統(tǒng)手術(shù)有損傷精索血管、輸精管、髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)之虞[3],而腹腔鏡下觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)及內(nèi)環(huán)口結(jié)構(gòu)十分清楚:內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方透過腹膜可見位于腹膜下白色輸精管,其進(jìn)入內(nèi)環(huán)口的位置是右側(cè) 8點(diǎn)位,左側(cè) 4點(diǎn)位,內(nèi)環(huán)口外下方可見藍(lán)色精索血管,右側(cè)位置在 4點(diǎn)位,左側(cè)在 8點(diǎn)位。腹壁下動脈位于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè),在 12點(diǎn)位向頭端走行,在腹腔鏡下以上結(jié)構(gòu)清晰可辨。③可及時發(fā)現(xiàn)隱性疝并予處理:腹腔鏡下視野開闊,可同時發(fā)現(xiàn)另側(cè)是否有隱性疝存在,本組有 2例術(shù)中在另側(cè)發(fā)現(xiàn)隱性疝并予以處理,避免了二次手術(shù)。據(jù)報道,國外學(xué)者尤其是日本人,在行一側(cè)手術(shù)時,不管另側(cè)是否有疝存在,均同時進(jìn)行手術(shù)。因此,腹腔鏡對于檢查發(fā)現(xiàn)并處理隱性疝是有較大意義的[4]。④高位結(jié)扎:經(jīng)腹腔鏡下行斜疝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎,達(dá)到了真正意義上的高位結(jié)扎疝囊[5],并打結(jié)于腹外斜肌腱膜上,起到懸吊固定效果,降低了疝復(fù)發(fā)率。⑤操作簡單:此項技術(shù)相對其他腹腔鏡技術(shù)操作簡單易學(xué),有一定腹腔鏡基礎(chǔ)的臨床醫(yī)師均可完成,經(jīng)初步訓(xùn)練的年輕醫(yī)師和基層醫(yī)院容易掌握,值得廣泛推廣。

綜上所述,運(yùn)用腹腔鏡治療小兒斜疝是一項具有微創(chuàng)、操作簡便、安全有效、治療徹底、復(fù)發(fā)率低的新技術(shù),是目前治療小兒腹股溝斜疝較為理想的方法之一,值得推廣應(yīng)用。

[1]李強(qiáng)輝,周維模,譚 適.二孔法腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(10):1602.

[2]朱彩榮,曾祥鳳,聶向陽.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù) 142例臨床分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,26(1):29-30.

[3]張懋祖,黃曉敏.腹股溝疝的腹腔鏡治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2000,6(3):43-44.

[4]侯東生,劉衍民,孫兆望.腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,1998,4(4):59-60.

[5]侯東生,劉衍民.腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,1998,4(1):57.