孫海英

（佳木斯大學(xué)圖書館，黑龍江 佳木斯 154007）

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀末產(chǎn)生的臨床醫(yī)學(xué)新興交叉學(xué)科，一經(jīng)問世，在國際、國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)得到了迅速發(fā)展。其核心思想是：任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在新近最佳臨床研究證據(jù)（current best evidence）的基礎(chǔ)上，即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。目的是為了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化。進入網(wǎng)絡(luò)時代，信息和證據(jù)的檢索日趨完善，計算機和決策支持以及臨床實踐指南不斷更新，使臨床證據(jù)的獲得更為快速和便捷。但是我國與發(fā)達國家比較還有很大差距，在傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變過程中，還需要下大力氣向廣大臨床醫(yī)學(xué)工作者普及循證醫(yī)學(xué)理論和方法，指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)臨床研究與實踐。因此建立中文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫對于循證醫(yī)學(xué)的普及和發(fā)展具有重要作用。

1 循證醫(yī)學(xué)及其知識庫發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 知識庫及其特點

知識庫又稱智能數(shù)據(jù)庫或人工智能數(shù)據(jù)庫，正是由于人工智能（AI）與數(shù)據(jù)庫（DB）這兩項計算機技術(shù)相結(jié)合才促使知識庫及其系統(tǒng)的產(chǎn)生和發(fā)展。作為一種開發(fā)工具與環(huán)境，知識庫為用戶開發(fā)基于知識的系統(tǒng)提供支撐。知識庫系統(tǒng)的核心組成部分是知識庫和推理機構(gòu)。知識庫是以一致的形式存貯知識的機構(gòu)，推理機構(gòu)則是為了使用知識庫藏內(nèi)的知識執(zhí)行推理的控制機構(gòu)。

知識庫系統(tǒng)具有下列特點:

①具有支持數(shù)據(jù)庫的全部功能，包括對大批量數(shù)據(jù)的高效存取以及數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)的安全性、并發(fā)控制、故障恢復(fù)等功能。

②具有存取知識、管理知識的功能。

③知識庫系統(tǒng)的核心部分是一個推理機構(gòu)，它完成對知識的處理。

④一般以關(guān)系數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，外加一個規(guī)則庫與推理層，組成一個知識庫系統(tǒng)。

⑤一個知識庫系統(tǒng)一般應(yīng)能存儲與管理適量的事實與規(guī)則。

1.2 循證醫(yī)學(xué)及其證據(jù)知識庫的發(fā)展現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)（EBM）的產(chǎn)生與隨機對照試驗（RCT）的問世和方法學(xué)發(fā)展密切相關(guān)。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展起著巨大推動作用。1948年英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界第一個臨床隨機對照試驗，1976年美國心理學(xué)家Glass首次提出Mata-分析（Mata-analysis）一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法。1982年，英國Chalmers提出了累積性Mata-分析概念，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。20世紀70年代，英國醫(yī)師Archie Cochrane及其同事率先進行了探索性研究，其成果RCT和系統(tǒng)評價的真正里程碑，1992年加拿大Mcmaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組正式在JAMA上發(fā)表文章，首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)語。加拿大Mcmaster大學(xué)Sackett領(lǐng)導(dǎo)的課題小組將循證醫(yī)學(xué)（EBM）定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結(jié)合制定出病人的治療措施”。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的最大區(qū)別在于前者將醫(yī)學(xué)研究證據(jù)放在了臨床決策的首要位置，這就使得實踐EBM要解決的核心問題是：如何在浩如煙海的信息、文獻中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)的證據(jù)。

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展推動著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域信息資源的數(shù)字化，1976年美國斯坦福大學(xué)的醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)MYCIN被認為是醫(yī)療專家系統(tǒng)最成功的實例之一。MYCIN的成功研制，激發(fā)和鼓舞了把專家系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的努力，特別是對醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)的核心部分——醫(yī)學(xué)知識庫的廣泛研究已經(jīng)成為人工智能研究中最活躍的一個分支，推動了循證醫(yī)學(xué)的迅速興起和發(fā)展。

1993年底，英國Iain Chamers博士創(chuàng)建Cochrane協(xié)作網(wǎng)，隨后由Sackett領(lǐng)導(dǎo)Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)Cochrane系統(tǒng)評價，建立臨床研究數(shù)據(jù)庫的工作，標志循證醫(yī)學(xué)證據(jù)獲取走上了人工智能化道路。

隨著信息高速公路和循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，數(shù)字化的信息資源成為查找醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源，EBM信息資源日趨豐富。目前，按不同的標準可對網(wǎng)上EBM信息資源進行不同的分類，有人按其內(nèi)容分為：系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床試驗；也有人按其類型分為：EBM電子期刊、網(wǎng)上循證醫(yī)學(xué)資源中心、EBM醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、EBM元搜索引擎、臨床實踐指南等等。雖然目前EBM信息資源種類和數(shù)量日趨增多，但都處于一種分散的狀態(tài)，不便于醫(yī)學(xué)工作者的集中使用，這也正是建立中文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫的原因之一。

2 建立中文循證醫(yī)學(xué)知識庫的意義

2.1 為數(shù)字圖書館建設(shè)增加高質(zhì)量的館藏

佳木斯大學(xué)圖書館作為黑龍江省東部地區(qū)規(guī)模最大、設(shè)備最優(yōu)、現(xiàn)代化水平最高的高校圖書館，在數(shù)字化圖書館建設(shè)中已經(jīng)建立了自己的特色化道路，建設(shè)了一系列特色數(shù)據(jù)庫，中文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫的建立，無疑將成為數(shù)字圖書館館藏的重要組成部分。與圖書館機構(gòu)知識庫一起，構(gòu)成圖書館知識庫體系。

2.2 為臨床醫(yī)學(xué)院師生提供知識服務(wù)

知識服務(wù)是指向用戶提供經(jīng)過智能化處理的符合用戶需求的知識產(chǎn)品。中文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫所提供的循證醫(yī)學(xué)知識信息、知識手段及問題解決方案，是以解決用戶問題方案為直接目標的，是面對本校臨床醫(yī)學(xué)院師生的。中文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫不僅為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提供比較全面、系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)知識，而且為學(xué)生臨床實習(xí)和教師指導(dǎo)實習(xí)提供科學(xué)的臨床證據(jù)，促進師生實現(xiàn)最佳教學(xué)效果和臨床實踐成果。

2.3 為臨床醫(yī)生提供科學(xué)的臨床證據(jù)

佳大三所附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生以及黑龍江省東部地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生都可以通過網(wǎng)絡(luò)或光盤的形式享受循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫的知識服務(wù)，從而為普及循證醫(yī)學(xué)和推動循證醫(yī)學(xué)發(fā)展做出貢獻。

3 中文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫的架構(gòu)

3.1 知識架構(gòu)

循證醫(yī)學(xué)是運用流行病學(xué)的科學(xué)方法論解決醫(yī)學(xué)各種問題而發(fā)生的一場醫(yī)學(xué)實踐的革命。循證醫(yī)學(xué)則認為：經(jīng)驗遠不如科學(xué)研究的知識快速和可靠，從科研中學(xué)習(xí)是第一位的，經(jīng)驗僅可以彌補科研知識的不足。循證醫(yī)學(xué)依賴于計算機、網(wǎng)絡(luò)通訊、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，而循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)知識庫則是其核心。關(guān)鍵是臨床研究證據(jù)質(zhì)量及其知識體系。

循證醫(yī)學(xué)知識庫的知識體系可分為3個層面：

第一層面：循證醫(yī)學(xué)知識的主要方面（一級架構(gòu)）包括：“基礎(chǔ)”知識、循證方法、實用知識、支持體系和其他知識。

第二層面：循證醫(yī)學(xué)基本知識的架構(gòu)（循證方法、二級架構(gòu)）包含循證實踐操作流程和各步驟的展開。構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)的基本知識和核心知識——循證方法。

第三層面：循證醫(yī)學(xué)實用知識的架構(gòu)（三級架構(gòu)）是循證流程與病癥的描述和處理流程的融合。包括病癥表現(xiàn)的循證、流行情況的循證、病因的循證、危險因素的循證、診斷的循證、治療的循證、預(yù)防的循證和預(yù)后的循證等。

3.2 內(nèi)容的分類

為有利于對知識庫使用者提供準確快捷的臨床研究證據(jù)，知識庫的證據(jù)可以根據(jù)不同需要分類：

3.2.1 按研究方法分類。①原始研究證據(jù)（primary research evidence）；②二次研究證據(jù)（secondary research evidence）。

3.2.2 按研究問題分類。①病因臨床研究證據(jù)；②診斷臨床研究證據(jù)；③預(yù)防臨床研究證據(jù)；④治療臨床研究證據(jù)；⑤預(yù)后臨床研究證據(jù)。

3.2.3 按用戶需要分類。①系統(tǒng)評價；②臨床實踐指南；③臨床決策分析；④臨床證據(jù)手冊；⑤衛(wèi)生技術(shù)評估；⑥健康教育資料。

3.2.4 按獲取渠道分類：①公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)；②網(wǎng)上信息；③已完成，但未公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)；④在研的臨床研究信息。

3.3 研究證據(jù)的來源

由于中文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)知識庫都是中文臨床研究證據(jù)信息，因此知識庫臨床研究證據(jù)的來源也必然都是中文數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)、雜志、會議文獻以及在研和未發(fā)表的臨床試驗等。

目前，數(shù)據(jù)庫資源中書目數(shù)據(jù)庫有“中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫”、“中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫”。臨床研究證據(jù)專用數(shù)據(jù)庫有中文循證醫(yī)學(xué)圖書館（中文光盤版），由中國循證醫(yī)學(xué)/（cochrane）中心和當(dāng)?shù)剀浖竟餐_發(fā)制作。收錄了系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)方法數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫等循證醫(yī)學(xué)一些相關(guān)知識與信息等數(shù)據(jù)庫信息。網(wǎng)站有中國衛(wèi)生部、中國疾病預(yù)防控制中心、中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站、中國循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站等網(wǎng)站。此外有《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》、《循證醫(yī)學(xué)》等醫(yī)學(xué)雜志，還可以從國家科技圖書文獻中心、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫等獲取會議文獻信息。

4 相關(guān)的技術(shù)問題

4.1 研究證據(jù)的采集

研究證據(jù)的采集從兩方面獲取。一是由雜志、會議文獻等紙質(zhì)臨床研究證據(jù)經(jīng)過掃描、識別、標引、引入證據(jù)知識庫，完成采集工作；二是直接從網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫中檢索出自己所需要的臨床研究證據(jù)，經(jīng)過工具軟件轉(zhuǎn)換后進行標引，引入證據(jù)知識庫。

4．1．1 雜志文集采集流程。①書頁掃描，即利用掃描儀對所需文獻進行掃描；②圖像處理，是指傾斜校正、去噪、剪裁、粘貼、亮度對比度調(diào)整、除裝訂線、內(nèi)容居中等處理，目的是為了提高OCR識別率及美觀整齊度；然后把一篇文章經(jīng)掃描處理后的書頁合并起來，存為PDF或TIF文件，生成與印本文獻對應(yīng)的數(shù)字對象文件。

4．1．2 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的采集流程。①手工采集：可以采用搜索引擎技術(shù)實現(xiàn)對網(wǎng)絡(luò)中特色信息資源的采集。按照預(yù)先制定的檢索詞、檢索策略，利用通用搜索引擎如Google、Yahoo、Baidu等進行檢索并不斷調(diào)整檢索策略，直到得出較為滿意的檢索結(jié)果，手動將所需信息進行下載、格式轉(zhuǎn)換、標引、加入知識庫。②自動采集：面對數(shù)量大、更新快的網(wǎng)絡(luò)信息資源，手工采集、組織信息的方法顯然不能勝任工作，通常的解決方法是利用計算機技術(shù)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息資源的自動采集與組織。自動采集軟件對網(wǎng)頁進行精確分析后，將信息的標題、來源、內(nèi)容、發(fā)布時間等項目存入知識庫。③具有訪問權(quán)限的網(wǎng)絡(luò)信息資源的采集：現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫，特別是使用價值較高的數(shù)據(jù)庫，大多提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)方式，采用密碼口令或IP地址控制的方法實現(xiàn)用戶對這些數(shù)據(jù)庫或其鏡像站的訪問。主要采用手工采集、轉(zhuǎn)換格式和標引的方法。

4.2 研究證據(jù)知識庫的發(fā)布

4．2．1 Internet發(fā)布。WWW是一種建立在Internet上的全球性、多平臺、分布式、多媒體的動態(tài)信息系統(tǒng)。同TELNET、GOPHER、FTP、WAIS等相似，它也是建立在Internet上的一種網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。WWW是Internet上發(fā)展最快、應(yīng)用最廣泛也最實用的超文本信息發(fā)布系統(tǒng)，它將復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)操作通過超文本技術(shù)和簡單的協(xié)議變成了簡單的“點擊”，用戶不需要網(wǎng)絡(luò)知識和約定便可以容易地訪問任意地點的計算機資源。為了滿足用戶使用的交互性，需要通過專門的手段將數(shù)據(jù)庫與WWW連接起來，這些手段主要有CGI技術(shù)、專用API技術(shù)、JAVA/JDBC技術(shù)等。通過這些手段建立起數(shù)據(jù)庫的WWW服務(wù)器，用戶通過Internet登錄到服務(wù)器上，執(zhí)行瀏覽、檢索等操作。通過Internet發(fā)布：一是用戶不需要專門設(shè)備，只需要一臺計算機、一根網(wǎng)線就可以使用數(shù)據(jù)；二是實時數(shù)據(jù)，服務(wù)器更新后，用戶不用升級直接可以得到最新信息。

4．2．2 光盤發(fā)布。由于技術(shù)的發(fā)展，無論是服務(wù)器還是個人計算機都帶有光盤驅(qū)動器，可以對光盤進行讀取，這使得用光盤作為媒介發(fā)行臨床研究證據(jù)成為可能。一是存儲量大，一張VCD光盤的容量為700MB，而DVD則達到4.7GB；二是成本低，無論是VCD還是DVD，每張盤片的價格均不高；三是保存時間長，便于攜帶。我們所選用的知識庫建設(shè)平臺里都有信息發(fā)布系統(tǒng)，我們可以通過知識庫建設(shè)平臺對所建的知識庫進行發(fā)布，為用戶提供服務(wù)。

[1] 李幼平.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2] 王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐[M].北京：科技出版社，2006.

[3] 李玨.循證醫(yī)學(xué)電子停息資源整合的探討[J].循證醫(yī)學(xué)，2007（2）.