王建柏,高勁謀,胡 平

胰腺損傷是腹部最為嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷之一,傷后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均很高。胰腺位置深在,損傷后臨床表現(xiàn)隱蔽,實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏特異性,診斷困難,處理棘手[1]。本文收集我科 2000年1月 ～2009年 6月收治的 28例胰腺損傷臨床資料,總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 28例,男性 23例,女性 5例;年齡 18～56歲,平均 35.6歲。穿透?jìng)?5例,鈍性傷 23例;其中道路交通傷 19例(方向盤傷 12例,摩托車手柄撞擊傷 2例,乘客受傷 5例),高處墜落傷 2例,重物壓砸傷 2例,其他 5例。27例傷后 30分鐘 ～2天入院,1例傷后 21天由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院有休克 15例(53.6%)。胰腺臟器損傷分級(jí)(OIS):Ⅰ級(jí) 13例,Ⅱ級(jí) 10例,Ⅲ級(jí) 3例,Ⅳ級(jí) 1例,Ⅴ級(jí) 1例 。腹部合并傷:肝臟 6例,脾臟 5例,十二指腸 3例,胃腸 6例,腸系膜 2例,腎臟 2例,膀胱 1例,腹膜后血腫 3例。合并顱腦傷 3例,胸部傷 7例,脊柱及四肢骨折9例。入院時(shí)均有不同程度的上腹部疼痛,腹膜刺激征和左腰背部叩痛。傷后 6小時(shí)內(nèi)血淀粉酶檢測(cè)12例,升高 3例(25%);3天內(nèi)檢測(cè) 27例,升高 17例(63%)。腹腔液淀粉酶檢測(cè) 21例,其平均值1 338u/l(684～2 6760u/l)。術(shù)前 CT檢查 17例,陽(yáng)性 12例(70.6%)。

2 治療方法

全部病例行手術(shù)治療,入院后 15分鐘 ～28小時(shí)手術(shù),剖腹首先控制出血和阻斷胃腸污染。根據(jù)胰腺損傷 OIS級(jí)別選擇手術(shù)方式:Ⅰ ～Ⅱ級(jí)胰腺損傷行單純引流 14例,清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù) +引流術(shù) 9例,胰尾 +脾切除 1例;Ⅲ級(jí)傷行胰體尾切除術(shù) 2例(分別切除約 75%、50%,1例行保脾胰切除術(shù));Ⅳ級(jí)傷 1例行近端主胰管粗絲線結(jié)扎 +胰腺組織包埋 +大網(wǎng)膜覆蓋,遠(yuǎn)端胰與空腸 Roux-en-Y套入吻合術(shù);Ⅴ級(jí)傷 1例行胰頭頸清創(chuàng) +膽管、十二指腸、胰周等多處引流術(shù)。其他手術(shù)為:肝修補(bǔ)術(shù) 4例,不規(guī)則肝切除術(shù) 1例,肝動(dòng)脈結(jié)扎 +肝周填塞術(shù) 1例,脾切除術(shù) 3例,脾修補(bǔ)術(shù) 2例。胃腸修補(bǔ) 4例,腸切除吻合 2例,腸系膜修補(bǔ) 2例,十二指腸修補(bǔ) 3例,腎修補(bǔ) 1例,腎切除 1例,膀胱修補(bǔ) 1例,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 1例,擇期骨折手術(shù) 6例。本組無(wú)術(shù)中漏診,術(shù)后給予禁食,胃腸減壓,保持引流通暢,抑制胰腺分泌藥物,適當(dāng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)及抗生素預(yù)防感染等治療。

結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)癥 8例(28.6%):胰瘺及創(chuàng)傷性胰腺炎各 2例,腸外營(yíng)養(yǎng)及抑制胰腺分泌等非手術(shù)治療治愈;胰腺假性囊腫 1例,8周后行囊腫空腸內(nèi)引流治愈;繼發(fā)性上消化道出血 1例,再手術(shù)治愈;胰腺膿腫 2例,行膿腫引流治愈。本組治愈 25例(89.3%);死亡 3例(10.7%),分別死于失血性休克、腹腔感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)。

討 論

隨著道路交通和建筑業(yè)的發(fā)展,胰腺損傷發(fā)生率有所增高,占腹部損傷的 3%～12%[2]。因胰腺位置固定而隱蔽,胰腺損傷單獨(dú)發(fā)生率小,多伴有合并傷,Amirata等[3]報(bào)道胰腺傷時(shí)多發(fā)傷發(fā)生率76%～96%,本組為 100%。胰腺傷時(shí)傷情多較重,合并休克率高,本組為 53.6%(15/28)。在鈍性傷中以交通傷多見,駕駛員屬高發(fā)人群,本組占52.2%(12/23)。

對(duì)胰腺損傷高度警惕是早期診斷的關(guān)鍵,上腹部遭受暴力及腰背穿透?jìng)麜r(shí)應(yīng)疑有胰腺損傷,胰腺損傷時(shí)上腹部往往有腹膜刺激征或左腰背部叩痛。淀粉酶測(cè)定和 CT是目前主要輔助檢查。血清淀粉酶測(cè)定在鈍性傷比穿透?jìng)幸饬x,因后者損傷組織較局限。雖然血清淀粉酶對(duì)胰腺損傷缺乏敏感性和特異性,但 Takishima等[4]認(rèn)為系列檢查血清淀粉酶可提高診斷正確率,測(cè)定 79例胰腺鈍性損傷的血清淀粉酶,73.4%升高,可列為篩選檢查之一。本組傷后 6小時(shí)內(nèi)血清淀粉酶升高 25%,3天內(nèi)為63%。腹腔液淀粉酶檢測(cè)在鈍性和穿透?jìng)幸饬x,本組檢測(cè) 21例,平均值 1 338u/l(684～2 6760u/l),明顯高于血清淀粉酶。CT檢查快速而無(wú)創(chuàng),判斷腹腔出血和實(shí)質(zhì)臟器損傷準(zhǔn)確,是目前診斷胰腺損傷最有價(jià)值的檢查方法,本組陽(yáng)性率 70.6%,CT表現(xiàn)為胰腺?gòu)浬⒒蚓窒弈[大、密度不均、胰周積液、腎前筋膜增厚、胰腺斷裂等。生命征穩(wěn)定者行增強(qiáng) CT及磁共振膽胰管成像(MRCP)更能提高診斷陽(yáng)性率,但常因病情危重而在急診條件下難以實(shí)施。剖腹探查仍是診斷胰腺損傷的首要可靠方法[5],本組病例全部經(jīng)手術(shù)確診,只要有剖腹探查指征的患者,術(shù)前不必為明確有無(wú)胰腺損傷而作過多檢查,以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

嚴(yán)重的胰腺挫傷或斷裂,開腹后可作出明確診斷,而損傷較輕者則易漏診;本組無(wú)術(shù)中漏診。疑有胰腺損傷時(shí),需仔細(xì)檢查。打開胃結(jié)腸韌帶,探查胰體尾,可采用 Arid切口探查胰尾,Kocher切口探查胰頭頸后側(cè),并同時(shí)了解有無(wú)合并十二指腸損傷。包膜下即使小血腫亦不能忽視,本組 1例包膜下血腫 ＜1cm,打開血腫發(fā)現(xiàn)主胰管斷裂。明確有無(wú)主胰管斷裂及損傷部位是術(shù)中探查要點(diǎn),因其決定手術(shù)方式選擇。

Ⅰ～Ⅱ級(jí)胰腺損傷行胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)和引流術(shù)即可,Ⅲ級(jí)胰腺損傷和胰體尾損傷較重的Ⅱ級(jí)胰腺傷應(yīng)做胰體尾切除術(shù)。試行主胰管修補(bǔ)是不明智的,因胰管的吻合不易成功,易發(fā)生胰瘺、狹窄等并發(fā)癥,而切除胰腺 75%一般不會(huì)帶來(lái)內(nèi)外分泌障礙[6],且胰體尾切除能徹底止血和減少重建可能帶來(lái)的并發(fā)癥。合并脾破裂可同時(shí)行脾切除術(shù);脾臟未損傷應(yīng)行保脾胰切除術(shù),本組 1例成功實(shí)施此術(shù)式。Ⅳ級(jí)胰腺損傷行近端主胰管粗絲線結(jié)扎 +胰腺組織包埋 +大網(wǎng)膜覆蓋,胰體尾與空腸做 Roux-en-Y套入吻合術(shù)。胰頭部和十二指腸降段同時(shí)毀損的胰十二指腸聯(lián)合傷,仍然是腹部創(chuàng)傷治療上一個(gè)難題。急診胰十二指腸切除術(shù)死亡率高,僅在不得已時(shí)實(shí)施。對(duì)此,近年更多主張行多處充分引流,需要時(shí)行后期重建,這亦是損害控制外科(damage control surgery,DCS)在此類患者的實(shí)踐[7]。本組 1例胰十二指腸聯(lián)合傷行胰頭頸簡(jiǎn)單清創(chuàng)術(shù) +膽管、十二指腸、胰周、空腸等多處引流治愈。

胰腺損傷常見并發(fā)癥有出血、胰瘺、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、創(chuàng)傷性胰腺炎及內(nèi)外分泌障礙。根據(jù)1990版美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)—臟器損傷定級(jí)(AAST-OIS)選擇合理的術(shù)式和充分可靠引流能減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后出血多因止血不徹底和后期胰液或感染腐蝕所致,腸外營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用能減少胰瘺及創(chuàng)傷性胰腺炎的發(fā)生已達(dá)共識(shí)。胰瘺發(fā)生,局部治療主要是加強(qiáng)引流,本組 1例胰瘺引流不暢,胰液腐蝕胃后壁而出現(xiàn)上消化道出血,經(jīng)再次手術(shù)止血和引流治愈。胰腺假性囊腫需觀察 6～8周,因此期囊腫可能自愈,未愈則囊壁增厚,囊腫空腸吻合內(nèi)引流術(shù)較易成功。術(shù)中準(zhǔn)確判斷失活組織及充分可靠引流能減少胰腺膿腫的發(fā)生,本組 1例行胰尾 +脾切除術(shù)后引流不充分,患者出現(xiàn)高熱由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入,剖腹發(fā)現(xiàn)胰體尾壞死,形成約 500m l膿液的分隔膿腫,教訓(xùn)深刻。

[1]彭淑牗,何小偉.胰腺閉合性損傷救治原則和進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1):57-59.

[2]Chevre F,Tschantz P.Pancreatic injuries:diagnosis and management[J].Rev Med Suisse Romande,2001,121(5):363-366.

[3]Amirata E,Livingston DH,Elcavage J.Octreotide acetate decreases pancreatic complications after pancreatic trauma[J].Am JSurg,1994,168(4):345-347.

[4]Takishima T,Sugimoto K,Hirata M,et al.Serum amylase level on adm ission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas:its significance and limitations[J].Ann Surg,1997,226(1):70-76.

[5]姚榛祥.胰腺橫斷性損傷的術(shù)式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(7):433-434.

[6]葛寶豐,剡海宇,張功林.現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:407-412.

[7]高勁謀.腹部創(chuàng)傷救治進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(3):287-288.