魏桂菊,陳 捷,夏翠蘭

手部肌腱損傷是手部常見的損傷,無論是直接縫合,還是游離移植,都不可避免地出現(xiàn)術(shù)后黏連而影響手及腕部的活動(dòng)功能[1]。治療黏連除進(jìn)行肌腱黏連松解術(shù)外,術(shù)后的功能鍛煉和康復(fù)治療必不可少。術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理對提高治愈率有較大幫助[2],2006年 2月 ～2008年 3月我科共收治 72例手部肌腱損傷,通過健康教育及功能鍛煉等護(hù)理措施,使損傷肌腱獲得比較滿意的功能恢復(fù),減少了術(shù)后黏連率,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 72例手部肌腱損傷,其中男性 56例,女性16例;年齡 18～47歲,平均 32.5歲。切割傷 36例,電鋸傷 18例,機(jī)床壓傷 13例,刀砍傷 5例;其中合并神經(jīng)損傷 32例,指骨骨折 6例。受傷部位在Ⅰ區(qū)(腱末端區(qū))6例,Ⅱ區(qū)(鞘管區(qū)或無腱區(qū))10例,Ⅲ區(qū)(手掌區(qū))20例,Ⅳ區(qū)(腕管區(qū))18例,V區(qū)(前臂區(qū))18例。住院患者 30例,門診患者 42例,兩組患者的損傷嚴(yán)重程度和性別年齡分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性。

2 治療與護(hù)理方法

首先正確判斷手部傷情,明確有無肌腱損傷,判斷肌腱損傷的性質(zhì)和部位,根據(jù)傷口污染程度選擇正確的治療方案。對于單純肌腱斷裂多選擇一期縫合,傷口污染嚴(yán)重或感染傷口則應(yīng)選擇二期縫合,同時(shí)加強(qiáng)患者的健康教育及功能鍛煉。手具有復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的功能,是人類生活勞動(dòng)的重要運(yùn)動(dòng)器官。因此,手外傷后手功能的喪失,術(shù)后傷口的疼痛,以及陌生的醫(yī)院環(huán)境等多種因素影響病人的身心健康,而患者多為青壯年突遭外傷,對將來是否致殘而喪失部分勞動(dòng)能力產(chǎn)生恐懼感。護(hù)理健康教育是一項(xiàng)有目的、有計(jì)劃、有評價(jià)、系統(tǒng)的護(hù)理活動(dòng)。其目的是通過增加患者的疾病知識,改變其行為,最終促進(jìn)患者的康復(fù)。術(shù)前讓患者了解肌腱手術(shù)、術(shù)后的修復(fù)過程,肌腱松解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥,以及康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識信息,提高患者的認(rèn)知行為能力,可以增強(qiáng)患者對手術(shù)的治療信心。醫(yī)護(hù)人員針對肌腱損傷修復(fù)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,把握好康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)、方法與力度,針對患者的個(gè)體差異適時(shí)地予以指導(dǎo),盡可能使患者理解康復(fù)訓(xùn)練的重要性,并掌握正確的方法,可以使損傷肌腱獲得比較滿意的功能恢復(fù),減少患指的傷殘率。在功能鍛煉中,手部屈指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后 1～2周,輕柔被動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)指關(guān)節(jié),每日 4次。每次5遍,不主動(dòng)屈曲,也不被動(dòng)伸展,但可主動(dòng)伸指;術(shù)后 3～4周,鍛煉時(shí)放松橡皮筋。指導(dǎo)病人輕輕地?zé)o阻力主動(dòng)屈指,稍強(qiáng)用力被動(dòng)屈曲指關(guān)節(jié);指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí),可被動(dòng)伸展掌指關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)要求病人腕關(guān)節(jié) 70°屈曲,術(shù)后 5～6周,逐漸加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及力度,患者主動(dòng)無阻力地屈曲、伸展,腕關(guān)節(jié)可主動(dòng)運(yùn)動(dòng),但不可同時(shí)伸腕、伸指;術(shù)后 6周,患者除繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉外,還應(yīng)注意日常生活功能訓(xùn)練,為重返工作崗位打下基礎(chǔ)。

結(jié) 果

所有患者隨訪均在半年以上,按手指主動(dòng)活動(dòng)度測量法(TAM)作療效評定,優(yōu):TAM與正常指相等;良:TAM＞健側(cè)的 75%;中:TAM＞健側(cè)的50%,差:TAM＜健側(cè)的 50%。隨訪結(jié)果:住院 30例中優(yōu) 19例,良 7例,中 3例,差 1例,優(yōu)良率達(dá)86.7%。門診患者 42例中優(yōu) 19例,良 8例,中 10例,差 5例,優(yōu)良率達(dá) 64.3%。兩組優(yōu)良率相比有顯著性差異,P＜0.05,χ2=2.9563。

討 論

在新時(shí)期,大量的農(nóng)民工進(jìn)城打工,勞動(dòng)意外、交通事故以及日常生活中意外事故日益增多,手部肌腱損傷也越來越多,成為常見的外傷性疾病。肌腱黏連是肌腱損傷后常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者手功能,其防治一直是外科學(xué)界普遍關(guān)注的問題[3]。對于肌腱損傷后肌腱的愈合,曾存在兩種相反的觀點(diǎn),20世紀(jì)上半葉,大家普遍認(rèn)為肌腱的愈合是外源性愈合,愈合過程是由成纖維細(xì)胞介導(dǎo),肌腱的愈合和黏連是同時(shí)發(fā)生的,黏連是不可避免的[4]。70年代以后,隨著對腱系膜、腱周組織以及腱鞘功能認(rèn)識的深入,人們發(fā)現(xiàn)滑膜內(nèi)肌腱除了血液供應(yīng)以外,尚存在滑液營養(yǎng)途徑,認(rèn)為肌腱細(xì)胞本身具有潛在的修復(fù)能力,來自肌腱的表層細(xì)胞直接參與修復(fù)過程,由滑液直接營養(yǎng)腱細(xì)胞。由于內(nèi)源性愈合是靠肌腱自身的腱細(xì)胞的增殖、分化、分泌膠原纖維來完成肌腱的修復(fù),因此黏連是可以避免的。從護(hù)理方面研究,肌腱黏連的防治是肌腱損傷研究的一個(gè)重要領(lǐng)域。有研究表明,術(shù)后早期保護(hù)性活動(dòng)可促進(jìn)肌腱愈合和防止肌腱黏連。早期活動(dòng)可以減少外源性愈合,同時(shí)促進(jìn)滑液分泌,加速內(nèi)源性愈合。早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)對預(yù)防肌腱黏連的機(jī)制可能為:(1)機(jī)械作用,反復(fù)地肌腱滑動(dòng)打斷了肌腱修復(fù)部位與周圍組織的接觸,抑制了從腱鞘向肌腱生長的外源性愈合;(2)迅速重建肌腱的有關(guān)功能,應(yīng)力的改變、肌腱的滑動(dòng),誘導(dǎo)肌腱本身的腱外膜細(xì)胞發(fā)生分化,抑制炎性細(xì)胞浸潤肌腱,為肌腱損傷早期康復(fù)護(hù)理提供了理論依據(jù)[5]。

本組隨訪的兩組患者的損傷嚴(yán)重程度和年齡性別分布相同,治療方案也一樣,不同之處在于住院治療患者接受了全程康復(fù)指導(dǎo),而門診治療患者沒有,這是前者的療效優(yōu)于后者的原因。同時(shí)在門診治療患者中,有些患者以為斷裂的肌腱經(jīng)修復(fù)后,一旦愈合手功能自然就恢復(fù)了,加上活動(dòng)時(shí)傷口疼痛和害怕肌腱再斷裂,因此沒有進(jìn)行功能鍛煉或時(shí)斷時(shí)續(xù),嚴(yán)重影響了術(shù)后手功能的恢復(fù);也有患者急于求成,盲目鍛煉,造成并發(fā)癥的出現(xiàn)。門診患者中就有 4例因鍛煉過猛而致肌腱再斷裂需再次手術(shù)。

總之,周密完善的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理工作,是肌腱損傷后黏連松解術(shù)成功的主要因素,護(hù)理人員在術(shù)后要積極執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,做好心理護(hù)理、疼痛護(hù)理,在功能鍛煉方面給予指導(dǎo),這樣有利于加速患者的康復(fù)。

[1]韓永杰.肌腱松解術(shù)治療手部屈指肌腱粘連的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(4B):985-986.

[2]韓雪.手外傷肌腱修復(fù)后的康復(fù)護(hù)理[J].中原醫(yī)刊,2006,33(10):92.

[3]葉小芬,陸雪梅,葉秀芳,等.肌腱修復(fù)術(shù)后再斷裂的原因分析及護(hù)理對策[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2004,11(6):27-28.

[4]Tuncay I,Ozbek H,Atik B,et al.Effects of hyaluronic acid on pastoperative adhesion of tendon calcaneus surgery:an experimental study in rats[J].J Foot Ank le Surg,2002,41(2):104-108.

[5]王繼宏,溫樹正.防治肌腱粘連的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(12):1127.