胡 波,涂洪波,孫紅振,杜全印,吳思宇,王愛(ài)民

隨著人口老齡化的增加,腦功能障礙患者逐漸增多,常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,髖部輕微外傷易造成股骨頸骨折。采用傳統(tǒng)牽引或內(nèi)固定方法治療,患者需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床制動(dòng),增加患者臥床并發(fā)癥、骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生機(jī)會(huì)。我科在 2000年 1月 ～2008年12月對(duì)能耐受手術(shù)治療的 43例此類(lèi)患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療,達(dá)到早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、縮短下地時(shí)間、減少后期并發(fā)癥發(fā)生的較好臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組 43例,男性 26例,女性 17例;年齡 50～86歲,平均 68.5歲。其中腦血管意外偏癱側(cè)肢體23例,腦血管意外非偏癱側(cè)肢體 3例,帕金森病 12例,老年性癡呆 5例;腦功能障礙時(shí)間 6個(gè)月 ～23年,平均 13.5年;傷后至入院時(shí)間 1～145天,平均54天。伴發(fā)高血壓病 30例,心臟疾病 27例,慢性支氣管炎伴肺氣腫 15例,糖尿病 13例,肺部感染 5例,骶尾部壓瘡 2例,下肢深靜脈血栓 3例。

2 圍手術(shù)期處理與手術(shù)方法

患者入院后采用半坐臥位,患肢自然無(wú)痛位放置。處理原發(fā)疾病,對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估;行心理輔助治療,恢復(fù)患者治愈信心;雙下肢彩色多普勒超聲檢查,對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)的 3例下肢深靜脈血栓形成患者放置下腔靜脈濾網(wǎng);入院至手術(shù)時(shí)間 3～10天 ,平均 6天 。

43例均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路;根據(jù)患者手術(shù)耐受情況采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 27例,雙極人工股骨頭置換術(shù)治療 16例;根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況采用骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體 24例,非骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體 19例。有 3例帕金森病患者髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收攣縮明顯,同時(shí)施行髂腰肌、內(nèi)收肌松解或止點(diǎn)切斷術(shù);術(shù)中用高強(qiáng)度縫線(xiàn)修復(fù)切開(kāi)的髖關(guān)節(jié)囊及外旋肌群,重建髖關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定性。

術(shù)后盡早恢復(fù)半坐臥位。常規(guī)抗感染及原發(fā)病的治療。麻醉失效后進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng),運(yùn)用下肢動(dòng)-靜脈泵及低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。

結(jié) 果

本組病例住院 12～32天,平均 25天。有 38例在術(shù)后 3～21天扶拐下地,平均 8天;有 5例因全身情況較差及肌力低下在住院期間未能恢復(fù)下地功能,但減少了患者的疼痛及提高了護(hù)理質(zhì)量。有 1例腦血管意外后遺癥患者術(shù)后 5天因肺栓塞死亡;術(shù)后發(fā)生肺部感染 5例,高血壓 8例,尿路感染 3例,急性心衰 1例,下肢深靜脈血栓形成 1例;3例在術(shù)后 4周內(nèi)因翻身活動(dòng)或搬動(dòng)不當(dāng)而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位,在麻醉下閉合復(fù)位后經(jīng)牽引制動(dòng)未再?gòu)?fù)發(fā);有 2例術(shù)后因再次跌倒致髖關(guān)節(jié)假體周?chē)钦?經(jīng)再次手術(shù)內(nèi)固定治療骨折愈合,恢復(fù)下地功能;術(shù)后有 20例得到 6個(gè)月 ～6年的門(mén)診隨訪,平均隨訪時(shí)間為 2年 7個(gè)月,20例髖關(guān)節(jié)功能在術(shù)后2～4.5個(gè)月(平均 3個(gè)月)恢復(fù)至近似于術(shù)前的狀態(tài),但髖關(guān)節(jié)功能隨腦功能障礙的進(jìn)展而逐漸減退,隨訪中無(wú)髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、脫位、髖臼磨損、髖關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔陌l(fā)生。根據(jù) Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行術(shù)后的評(píng)分,結(jié)果為優(yōu)(90～100分)11例,良(80～89分)24例,尚可(70 ～79分)6例,差(＜70分)2例 。

討 論

隨著人口老齡化,由于腦的結(jié)構(gòu)和(或)生理?yè)p害造成的腦功能障礙患者逐漸增加,常遺留有認(rèn)知、情感、神經(jīng)肌肉功能障礙等嚴(yán)重的后遺癥狀,因活動(dòng)量減少或長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,輕微外傷易造成股骨頸骨折。該類(lèi)患者除有腦功能障礙的癥狀外,常伴有較多的基礎(chǔ)疾病,同時(shí)其生理功能退化、自身儲(chǔ)備能力和代償功能低下,治療方案的選擇常是一較大的臨床難題。采用非手術(shù)方式治療,無(wú)疑是減少治療風(fēng)險(xiǎn)的最佳方式,但非手術(shù)治療所產(chǎn)生的長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥是導(dǎo)致該類(lèi)患者死亡的重要原因,同時(shí)會(huì)面對(duì)骨不連、股骨頭壞死的發(fā)生。目前股骨頸骨折手術(shù)治療已得到大家的共識(shí),積極手術(shù)治療是提高患者生存質(zhì)量的保證[1]。在青年人群中股骨頸骨折的治療采用內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換治療存在較多爭(zhēng)議,對(duì)于中老年患者應(yīng)選擇一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后可以早期下床活動(dòng)、同時(shí)避免骨折端不連接和股骨頭壞死的治療方法,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)更具備這些優(yōu)點(diǎn),即使傷前為偏癱、活動(dòng)能力差、生活不能自理的患者,手術(shù)治療也有利于恢復(fù)患者原有的功能,對(duì)縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥有積極的作用[2-3]。本組有 5例因全身情況較差及肌力低下在住院期間未能恢復(fù)下地功能,但減少了患者的疼痛及提高了護(hù)理質(zhì)量。筆者認(rèn)為對(duì)于全身情況較好、能耐受手術(shù)治療的此類(lèi)患者,只要術(shù)前充分準(zhǔn)備,在基礎(chǔ)疾病得到控制后采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療是安全可行的。

腦功能障礙患者常合并有心、肺及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)內(nèi)科疾病,術(shù)前需對(duì)合并癥進(jìn)行處理,在短時(shí)間內(nèi)多學(xué)科協(xié)作處理控制血壓、血糖、改善心肺功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,對(duì)全身狀況及手術(shù)耐受性進(jìn)行評(píng)估,使患者全身情況處在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。同時(shí)常伴有認(rèn)知、情感、言語(yǔ)功能障礙等后遺癥狀,配合能力差,對(duì)治療缺乏信心,臨床上常產(chǎn)生恐懼、憂(yōu)慮、悲觀、甚至絕望的心理,進(jìn)行必要的心理治療已是重要步驟。高齡、偏癱及手術(shù)創(chuàng)傷打擊,使此類(lèi)患者成為下肢深靜脈血栓或肺栓塞形成的高危人群,是臨床死亡的主要原因。術(shù)前及術(shù)后下肢靜脈超聲多普勒排查,能早期無(wú)創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓;術(shù)后運(yùn)用低分子肝素,使用下肢動(dòng)、靜脈泵進(jìn)行肢體的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng),能有效地減少下肢深靜脈血栓的形成[4];有血栓形成者,安放下腔靜脈濾網(wǎng)是防止肺栓塞發(fā)生的有效方法[5]。在本組病例中有 3例在術(shù)前、1例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓,安放了下腔靜脈濾網(wǎng)及對(duì)癥治療后順利恢復(fù)出院;有 1例腦血管意外后遺癥患者術(shù)后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓,在術(shù)后 5天因血栓脫落致肺栓塞死亡。

雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)髖臼磨損的發(fā)生,但全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)患者的創(chuàng)傷大,術(shù)中出血較多,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)后髖痛的發(fā)生率較高,影響手術(shù)效果[6]。該類(lèi)患者術(shù)后活動(dòng)量不大,股骨頭對(duì)髖臼的磨損較正常人小,在臨床觀察中雙極人工股骨頭置換可達(dá)到良好的臨床療效,對(duì)于全身情況較差、不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)治療的患者盡量選用雙極人工股骨頭置換,減少手術(shù)創(chuàng)傷。該類(lèi)患者骨代謝異常和廢用性骨質(zhì)疏松程度相對(duì)來(lái)說(shuō)更加嚴(yán)重,骨組織很難長(zhǎng)到假體的多孔層而達(dá)到生物學(xué)固定的效果,骨水泥型假體更有助于達(dá)到術(shù)后即刻穩(wěn)定,通過(guò)骨水泥填充使骨水泥侵入骨小梁,增加假體與髓腔的匹配,允許患者術(shù)后早期負(fù)重而不必?fù)?dān)心假體的松動(dòng)和下沉[7]。在本組病例中,根據(jù)術(shù)中患者全身情況有 19例行了雙極人工股骨頭置換術(shù),根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況有 24例選擇了骨水泥型假體,術(shù)后的隨訪中,兩種手術(shù)方式的髖關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著差異性。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的保障。腦功能障礙患者常存在肢體神經(jīng)肌肉功能障礙,同時(shí)其配合能力及肢體協(xié)調(diào)性低下,Fackler和 Poss[8]報(bào)道 22%的此類(lèi)患者在術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位,并且75%的患者為復(fù)發(fā)性脫位。軟組織失平衡及術(shù)后不按照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉是導(dǎo)致本類(lèi)患者術(shù)后脫位的主要原因[9-10],即使假體安放在“安全范圍”之內(nèi),若髖周軟組織松弛、張力失衡,仍容易發(fā)生脫位。如何獲得及維持此類(lèi)患者髖部軟組織的平衡,則是減少術(shù)后早期脫位的最好方法。在本組病例手術(shù)中盡量減少關(guān)節(jié)囊及外旋肌的切斷,術(shù)后將髖關(guān)節(jié)囊及切斷的外旋肌群用高強(qiáng)度的縫線(xiàn)固定在大粗隆上,重建髖關(guān)節(jié)囊的早期穩(wěn)定性,能早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及有效降低術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機(jī)會(huì)[11-12]。本組病例有部分患者術(shù)前存在髖部肌力的低下,在術(shù)中適當(dāng)增加髖關(guān)節(jié)假體的緊張度來(lái)增加髖關(guān)節(jié)的包容及關(guān)節(jié)囊的張力而達(dá)到增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用。帕金森病患者常伴有髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收攣縮,部分嚴(yán)重患者會(huì)因肌張力增高或攣縮而影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度,甚至發(fā)生術(shù)后假體的脫位,術(shù)中內(nèi)收肌切斷對(duì)于提高此類(lèi)患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及預(yù)防術(shù)后脫位是有效的基本治療方法,術(shù)后早期如果髖內(nèi)收攣縮明顯,則需要作髖關(guān)節(jié)的外展固定[13],本組病例中有 3例帕金森病患者術(shù)中施行了髂腰肌、內(nèi)收肌止點(diǎn)的松解或切斷術(shù)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估脫位發(fā)生機(jī)會(huì)高的患者,采用雙極人工股骨頭置換可減少髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后加強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性及配合能力的練習(xí),加強(qiáng)髖部肌肉力量的恢復(fù)性訓(xùn)練,避免髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作能有效地減少脫位的發(fā)生。在本組病例中有 3例在術(shù)后 4周內(nèi)因翻身及搬動(dòng)不當(dāng)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體的脫位,經(jīng)閉合復(fù)位制動(dòng) 2周后未再?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體周?chē)钦垡咽怯绊戵y關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的常見(jiàn)原因,將嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)假體的功能,在本組患者中有 2例在出院后出現(xiàn)了假體周?chē)墓钦?經(jīng)再次骨折內(nèi)固定治療后恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)的功能。

通過(guò)本組病例的分析及觀察,伴有腦功能障礙股骨頸骨折患者的治療較困難,對(duì)于全身情況較好的,在基礎(chǔ)疾病得到控制及充分術(shù)前準(zhǔn)備后,進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換治療是可行的,是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、減少臥床并發(fā)癥的較理想治療方法。但在臨床觀察及隨訪中,髖關(guān)節(jié)功能隨腦功能障礙的進(jìn)展而逐漸減退,后期不滿(mǎn)意結(jié)果逐漸增加,同時(shí)并發(fā)癥及死亡率均比一般人群要高,在臨床治療上應(yīng)作好充分評(píng)詁及準(zhǔn)備才能進(jìn)行。

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