謝模洲,蒲志忠,王毓彬

臨床資料

1 一般資料 病例男性,54歲,被工地上方滾下來(lái)的石塊碾壓,損傷頭部、胸部、腹部等多處入院?；颊咦栽V胸痛、腹痛、心慌、呼吸困難,查體:T 37℃,P 106次/m in,R 36次/min,BP105/76mmHg,急性病容,皮膚黏膜蒼白,唇鉗,左鎖骨中部可捫及骨擦感,左胸部塌陷變形有反常呼吸,左側(cè)呼吸音減弱,腹部有明顯的腹膜刺激癥,左上腹為重,腹穿抽出不凝血。CT提示:右枕部硬膜外血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,右枕骨骨折,左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺,左側(cè)多根多處肋骨骨折,左側(cè)胸中量積液,脾臟包膜下出血,腹腔積液。

2 治療與結(jié)果 入院后立即行左胸腔閉式引流,當(dāng)時(shí)引出血性積液約 500ml。立即剖腹探查手術(shù),發(fā)現(xiàn)脾破裂,行脾切除。術(shù)后入 ICU呼吸機(jī)輔助呼吸,術(shù)后患者胸腹腔引出血液少,但呼吸差,血壓低,氧飽和度低,并有發(fā)燒出汗多。術(shù)后 2天行剖胸探查,手術(shù)證實(shí)左側(cè) 2～9肋骨骨折,其中 4～7肋為雙折。左胸內(nèi)有黃白色膿性液體約 300ml,胸膜及肺上有較多膿痂附著并可見(jiàn)少量食物殘?jiān)?心包左前方可見(jiàn) 8cm長(zhǎng)破口,心臟裸露,膈肌完整,左肺下靜脈下方縱隔胸膜有約 5cm長(zhǎng)的破口,食管下段可見(jiàn)約 1cm長(zhǎng)破口。在左側(cè) 3～8肋骨骨折處用記憶合金鋼板復(fù)位內(nèi)固定,心包部分縫合修補(bǔ),食管分層間斷縫合修補(bǔ),置胸引管 2根閉式引流。術(shù)后抗感染、胃腸減壓,早期行深靜脈營(yíng)養(yǎng),術(shù)后 3天發(fā)生食管胸膜瘺。3周后行胃造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊咦≡?3個(gè)月完全治愈,隨訪 4個(gè)月,一切正常。

討 論

鈍性傷所致食管破裂非常罕見(jiàn),可由于胸骨與脊柱間突然遭受擠壓而引起食管破裂,本例食管破裂在食管下段,可能系腹部受壓時(shí)使胃內(nèi)大量高壓氣體在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入食管腔內(nèi),食管下段為平滑肌,無(wú)漿膜層,壁薄且缺少周圍組織的支撐。

鈍性食管破裂的診斷有很大難度,因此類傷員多合并嚴(yán)重的多發(fā)傷,食管破裂常被其他損傷所掩蓋不易發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員不可能把診斷治療的重點(diǎn)集中到食管破裂方面,因而難以及時(shí)作出準(zhǔn)確的診斷。本例術(shù)前并未考慮到食管破裂,僅于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。早期診斷主要靠觀察胸腔閉式引流內(nèi)容物和口服或經(jīng)鼻胃管注入美蘭觀察胸腔閉式引流物是否被染色,這是簡(jiǎn)單可行的診斷方法。傷情許可時(shí)行食管造影檢查可確診。一旦發(fā)現(xiàn)有食管破裂,爭(zhēng)取在 16小時(shí)內(nèi)進(jìn)行破裂食管修補(bǔ),可用一層或雙層縫合,并盡可能使用鄰近帶蒂胸膜瓣或肌瓣組織覆蓋,能獲得良好的治療效果。延誤診斷會(huì)給治療帶來(lái)極大困難,增加病死率。