魯波勇,吳 剛,祝少博

由于下肢解剖結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn),車(chē)禍等高能損傷造成的下肢骨折多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,處理不當(dāng)易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、感染、骨外露、骨不連等并發(fā)癥,臨床處理有一定的難度[1,2]。急診處理對(duì)于防治并發(fā)癥、改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科自 2003年以來(lái)采用外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)治療該類(lèi)病例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共 41例,男性 30例,女性 11例;年齡 16～55歲。道路交通傷 28例,重物砸傷 6例,機(jī)器碾壓傷 7例。均為外傷至脛骨粉碎性骨折或伴有腓骨骨折,系 GustiloⅢ型,軟組織損傷嚴(yán)重。其中大塊皮膚軟組織撕脫者 8例;軟組織缺損者 24例,包括骨、跟腱外露者 14例,無(wú)骨、跟腱外露者 10例;骨筋膜室綜合征者 9例。

2 手術(shù)方法

入院后急診常規(guī)清創(chuàng)后,以外固定架固定骨折,外固定架可考慮跨關(guān)節(jié)固定,此類(lèi)骨折為粉碎性骨折,故在外固定的基礎(chǔ)上常輔以有限內(nèi)固定,如螺釘、鋼絲或者克氏針。創(chuàng)面為大塊皮膚軟組織撕脫者清除皮下組織,打薄皮膚,打孔后拉網(wǎng)原位回植,表面以 VSD覆蓋;創(chuàng)面為軟組織缺損者,于清創(chuàng)后直接以 VSD覆蓋;骨筋膜室綜合征者作縱行切口,打開(kāi)小腿各間室,創(chuàng)面直接以 VSD覆蓋。VSD的操作方法:以無(wú)水乙醇擦拭創(chuàng)周脫脂,將醫(yī)用泡沫依創(chuàng)面的立體形狀設(shè)計(jì)裁剪,置入被引流區(qū)域,確保其與周?chē)M織接觸,必要時(shí)可將醫(yī)用泡沫邊緣和周?chē)Ｆつw縫合固定。將黏貼薄膜封閉包括引流管出口的整個(gè)創(chuàng)面,引流管接中心負(fù)壓吸引裝置,醫(yī)用泡沫即刻塌陷無(wú)漏氣聲示封閉良好。

二期手術(shù)根據(jù)創(chuàng)面特性決定直接拉攏縫合或行植皮術(shù)以及組織瓣移植修復(fù)。

結(jié) 果

41例于 7～10天去除 VSD后,患肢腫脹明顯減退。8例合并大塊皮膚軟組織撕脫創(chuàng)面原位回植皮膚均大部分成活,外形平坦,遺留少量壞死皮膚區(qū)域經(jīng)過(guò)換藥后愈合;24例合并軟組織缺損的創(chuàng)面均未見(jiàn)膿性分泌物,創(chuàng)面或骨外露創(chuàng)緣肉芽組織色鮮紅,呈細(xì)密均勻顆粒狀,觸之易出血,原骨外露或者跟腱外露創(chuàng)面略縮小。二期行組織瓣移植或者游離植皮均成功,無(wú)組織瓣壞死或者大面積植皮壞死發(fā)生。9例骨筋膜室綜合征減張切口未見(jiàn)膿性分泌物,肢體血運(yùn)未受影響,二期直接拉攏縫合創(chuàng)面或者聯(lián)合游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。隨診 6個(gè)月 ～2年,所有病例外固定架均拆除,骨折愈合,無(wú)骨髓炎、骨不連發(fā)生。

討 論

在治療合并嚴(yán)重軟組織損傷的下肢骨折過(guò)程中,骨和軟組織的損傷情況為相互影響的兩個(gè)因素。采用外固定架聯(lián)合 VSD在創(chuàng)傷早期即同期處理了這兩方面的因素:一方面骨端的穩(wěn)定能防止軟組織的再損傷,改善軟組織的血供,促進(jìn)軟組織的修復(fù);另一方面軟組織的修復(fù)又能降低局部感染的概率,為骨質(zhì)的血運(yùn)重建和骨折的愈合提供條件。我們對(duì)嚴(yán)重小腿骨折合并的多種軟組織損傷均進(jìn)行了探討,使用外固定架聯(lián)合 VSD即輔助治療的軟組織損傷,也避免了骨髓炎、骨不連的發(fā)生,效果滿(mǎn)意。

1 骨折的固定

小腿骨折的軟組織損傷程度為早期創(chuàng)口是否閉合和骨折固定方式選擇的重要依據(jù)。GustiloⅢ型和合并骨筋膜室綜合征的小腿骨折是一期使用外固定架固定的手術(shù)適應(yīng)證。外固定架在提供了穩(wěn)定固定的同時(shí),避免了使用內(nèi)固定物而造成的感染概率增加、傷口不易閉合、骨折端血供破壞較大等缺點(diǎn)[3]。本組 41例在使用外固定架固定后,經(jīng)過(guò) 6個(gè)月 ～2年隨訪,無(wú)骨不連和骨髓炎發(fā)生,因此外固定架技術(shù)對(duì)于該類(lèi)病例骨折的固定具有使用便捷、療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)以常規(guī)的方法行外固定架固定骨折,但針對(duì)該類(lèi)病例在其操作過(guò)程中有以下幾點(diǎn)需要注意:(1)常規(guī)使用外固定架時(shí),進(jìn)針部位和連桿常需要盡量靠近骨折端和肢體以增強(qiáng)固定強(qiáng)度,但是對(duì)于此類(lèi)病例,若后期需行皮瓣移植等修復(fù)手術(shù),在使用外固定架的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)將其各部件的位置適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,以便于修復(fù)手術(shù)的開(kāi)展。(2)在軟組織覆蓋尚可的情況下,可以利用開(kāi)放性傷口以有限內(nèi)固定物如克氏針或者皮質(zhì)骨螺釘輔助固定骨折片[4]。(3)視骨折粉碎程度可以選擇跨關(guān)節(jié)固定以增強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)定性,于骨折后期可考慮拆除跨關(guān)節(jié)連桿行功能鍛煉。

2 VSD的應(yīng)用

高能創(chuàng)傷所致小腿骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷,如大面積皮膚撕脫、軟組織缺損或廣泛挫傷。對(duì)于軟組織嚴(yán)重挫裂傷和軟組織缺損的創(chuàng)面,一期行修復(fù)手術(shù)閉合有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn),傳統(tǒng)的方法為多次換藥,待壞死組織清除,感染控制后再行二期手術(shù)修復(fù),創(chuàng)面曠置時(shí)間長(zhǎng),感染風(fēng)險(xiǎn)高,病人痛苦大。VSD為治療急慢性創(chuàng)面的一種新技術(shù),具有控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、加快創(chuàng)面修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。將其應(yīng)用于嚴(yán)重小腿開(kāi)放性骨折不能一期閉合的創(chuàng)面以及骨筋膜室綜合征減張切口共 41例,創(chuàng)口均無(wú)明顯感染發(fā)生,肉芽生長(zhǎng)旺盛。

綜合 VSD的作用機(jī)制,其應(yīng)用與該類(lèi)病例的主要優(yōu)勢(shì)在于:(1)一期臨時(shí)封閉創(chuàng)面,隔絕污染。以聚乙烯醇半透膜替代傳統(tǒng)紗布隔離創(chuàng)面,隔離效果確切。(2)全方位引流,預(yù)防感染。對(duì)于治療可疑感染創(chuàng)面,通暢引流是十分重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)用泡沫材料能與創(chuàng)面全方位接觸,達(dá)到三維的立體引流,因此壞死和滲出物更有效地被清除,為二期修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造了良好的軟組織條件。(3)能改善創(chuàng)面微血管血供,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng);有利于縮小創(chuàng)面,減小組織瓣或游離植皮的面積,在進(jìn)行組織瓣切取時(shí)有更靈活的選擇[5]。(4)促進(jìn)肢體腫脹消退。對(duì)于骨筋膜室綜合征切口,能有效縮短病程,對(duì)于需行組織瓣移植的創(chuàng)面能減輕術(shù)后組織瓣的壓迫。(5)能提供均勻加壓和持續(xù)引流,使打薄原位回植后的皮膚與深部組織貼附緊密,提高其成活率[6]。(6)對(duì)于小面積的非負(fù)重部位的骨外露,行多次 VSD后,骨外露有時(shí)即可被周邊和鉆孔區(qū)域的肉芽組織覆蓋,僅行游離植皮即可。

3 外固定架聯(lián)合 VSD的評(píng)價(jià)

對(duì)于該類(lèi)病例的處理已有學(xué)者進(jìn)行了較多研究和探討。對(duì)于骨折的處理目前已主要傾向于創(chuàng)傷小、固定確切的外固定架[7],但是對(duì)于軟組織損傷創(chuàng)面,包括原位植皮術(shù)后創(chuàng)面、軟組織缺損者組織瓣修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面、以及切開(kāi)減壓術(shù)后創(chuàng)面的處理,目前主要還是以多次清創(chuàng)換藥或聯(lián)合沖洗為主。盡管也有一期行組織瓣修復(fù)效果滿(mǎn)意的病例,但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇和手術(shù)者技術(shù)要求較苛刻。我們應(yīng)用VSD替代傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥的方法,不僅提高了一期植皮的成活率,對(duì)于延期處理的創(chuàng)面,亦有預(yù)防感染、促進(jìn)軟組織修復(fù)、進(jìn)而縮短病程的作用,為修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件,免去患者多次換藥的痛苦,減輕了護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)[5]。

該類(lèi)病例軟組織的損傷常較復(fù)雜,對(duì)于挫傷的軟組織,術(shù)中清創(chuàng)時(shí)往往難于判斷其轉(zhuǎn)歸,以外固定架聯(lián)合 VSD處理時(shí),由于 VSD優(yōu)良的主動(dòng)引流效果,對(duì)于一些可疑壞死的軟組織可一期予以姑息保留,能適當(dāng)放寬清創(chuàng)時(shí)保留軟組織的條件。若這些組織后期出現(xiàn)壞死,仍能及時(shí)有效地在負(fù)壓吸引的作用下予以清除,同時(shí)外固定架操作亦較快捷,因此該處理方式能縮短手術(shù)的總體時(shí)間,降低手術(shù)對(duì)機(jī)體二次創(chuàng)傷,一定程度上降低術(shù)后感染率。由于下肢的特殊解剖學(xué)結(jié)構(gòu),術(shù)中固定方式和清創(chuàng)不合理亦能造成骨外露。一方面外固定能避免內(nèi)固定所形成的對(duì)切口的進(jìn)一步擴(kuò)大和局部占位,另一方面VSD又能較大限度的保留可疑軟組織,因此對(duì)于骨外露該手術(shù)方式也能降低其發(fā)生概率。

因此,對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織損傷的下肢骨折的急診治療采用外固定架聯(lián)合 VSD使兩者的優(yōu)勢(shì)得到充分的發(fā)揮和結(jié)合,在創(chuàng)傷早期即同期處理了骨折和軟組織損傷,其突出的優(yōu)點(diǎn)是該術(shù)式在創(chuàng)傷早期即能急診施行,使骨折固定和創(chuàng)面臨時(shí)封閉同時(shí)完成,且手術(shù)操作簡(jiǎn)便靈活,能有效地縮短病程,降低感染、骨外露、骨不連等發(fā)生率,提高治療效果。

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