葛恒發(fā)，于 仁，陶國全，姜寶飛

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近年來上升趨勢明顯[1]，其發(fā)病率在10%～15%[2]，占婦科手術(shù)的 30%以上[3]。嚴重影響了婦女的健康和生活質(zhì)量。具有生長活力的子宮內(nèi)膜累及結(jié)直腸，受卵巢激素周期性影響，產(chǎn)生腹痛、肛門墜脹、里急后重、經(jīng)期便血、痛經(jīng)，甚至出現(xiàn)不完全腸梗阻等癥狀。經(jīng)腹腔鏡行結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與手術(shù)治療，臨床療效理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，占同期子宮內(nèi)膜異位癥(73例)的15%，年齡28～49歲，平均38.5歲。病程 7個月至 21年，平均11年。11例患者均有相關婦科疾病或手術(shù)史，伴腹痛，大便變細，便秘和腹瀉。其中2例有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除病史，2例有痛經(jīng)伴經(jīng)期便血，1例誤診為直腸腫瘤，1例有子宮腺肌瘤，婦科腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸病變3例(2例伴卵巢囊腫)，慢性不全性腸梗阻2例。

1.2 婦檢、肛檢及其他檢查 婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道穹隆處有大小不等2～6 cm的腫塊，多數(shù)位于黏膜下，與宮頸和陰道壁粘連，腫塊移動度不大，觸痛明顯。肛門指檢發(fā)現(xiàn)腫塊距肛緣最低處6 cm，纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸前壁黏膜結(jié)節(jié)狀隆起，其中3例婦科腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)陰道直腸膈有紫藍色結(jié)節(jié)。CT及B超檢查發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊2例，乙狀結(jié)腸局部腸管壁增厚3例，直腸乙狀結(jié)腸交界處實質(zhì)性腫塊1例。盆腔實質(zhì)性腫塊5例。

1.3 手術(shù)治療 本組11例均在腹腔鏡輔助下行手術(shù)治療。治療原則是減滅和消除病灶，減輕和解除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見 11例腹腔鏡探查所見:異位病灶累及后腹膜3例，卵巢7例;回腸末端及回盲部2例，乙狀結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸直腸交界處1例，直腸 5例;異位病灶范圍 2～10 cm。侵犯漿膜層3例，侵犯肌層及漿膜層8例。單側(cè)內(nèi)膜異位囊腫4例，雙側(cè)內(nèi)膜異位囊腫3例，最大直徑約10 cm。

2.2 病理結(jié)果 均證實為結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥。其病灶呈灰白色瘢痕結(jié)節(jié)狀，中心向腸腔脫出，侵犯漿膜層或漿膜層及肌層。重癥者腸黏膜可見紫藍色泡狀隆起，輕型病灶腸黏膜皺襞消失、變厚，切開病灶中間呈紫藍色或可見出血點。鏡下均見結(jié)直腸肌層及黏膜層有異位子宮黏膜腺體;核/漿比例增大，細胞密集。

2.3 隨訪結(jié)果 本組病例均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。9例癥狀消失，2例改善。術(shù)后3、6個月，1～8年隨訪，經(jīng)造影、C T、纖維結(jié)腸鏡檢查，無吻合口狹窄及復發(fā)。

3 討 論

確診子宮內(nèi)膜異位癥需進行腹腔鏡探查或手術(shù)治療，故發(fā)病率很難確定。雖是良性病變，卻有類似惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力[4]。目前子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率明顯增加，惡變率也越來越受到重視。其臨床表現(xiàn)為廣泛性，病理表現(xiàn)具有多形性，部位分布呈彌漫性。其分類目前尚未統(tǒng)一，多數(shù)學者認為可以將其分為4種類型:(1)腹膜型;(2)卵巢型;(3)陰道直腸型;(4)特殊部位或盆腔外型。直腸窩是子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)部位，累及結(jié)直腸，常表現(xiàn)為腹痛，嚴重者可引起結(jié)直腸不全性梗阻，至今結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的病因尚不清楚，其病變的程度和特征與疾病的范圍不相稱。發(fā)病機制可能與子宮內(nèi)膜異位種植、多潛能體腔腹膜化生、異位、未分化間充質(zhì)誘導等有關[5]。有因結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥誤診為結(jié)直腸腫瘤行根治性手術(shù)的報道，但其具有以下臨床表現(xiàn):(1)多發(fā)生于育齡婦女;(2)癥狀多與月經(jīng)周期有關;(3)腫塊多位于直腸前壁;(4)腸鏡下表現(xiàn)為直腸黏膜隆起或黏膜糜爛等改變;(5)在月經(jīng)周期不同時段重復體檢腫塊表現(xiàn)會有所不同。C T、磁共振及超聲內(nèi)鏡檢查有助于診斷，腹腔鏡檢查并活檢可早期診斷并指導治療[6]。本組病例雖無1例發(fā)生惡變，但其侵襲性、轉(zhuǎn)移性及復發(fā)性卻似癌瘤的不良行為。

腹腔鏡行結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)在術(shù)后生存率、病死率和并發(fā)癥等方面與開腹手術(shù)相當，在手術(shù)的安全性和根治性方面已有肯定的效果[7-8]。而且具有創(chuàng)傷小、出血少、患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復快、術(shù)后腸梗阻及切口疝發(fā)生率較開腹手術(shù)低[9]等優(yōu)點。許多學者已推薦其作為結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的金標準，是診治子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法[10]，而且其探查范圍廣，可對腹部進行全面探查而作出準確的診斷和定位[11]。因此腹腔鏡是結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥探查及手術(shù)的第一選擇，它可以確診病變程度、范圍及類型，并進行切除、破壞及減滅病變、分離粘連、減輕癥狀、減少及預防復發(fā)。當然藥物治療也是必需的，手術(shù)治療只是整體治療的一部分。有報道，非根治性手術(shù)后復發(fā)率為38%～51%，尤其是晚期患者明顯高于早期患者[12]，且術(shù)后用藥組緩解率明顯高于單純腹腔鏡組，其復發(fā)率明顯降低[13]。手術(shù)適應證應為保守治療無效、癥狀明顯、影響正常生活者。手術(shù)在全麻下進行，患者取截石位，術(shù)者立于病變對側(cè)，直腸癌時立于右側(cè)。采用4或5孔操作。乙狀結(jié)腸、直腸切除時，靠近腸系膜根部用超聲刀切開乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，分離至右側(cè)腹膜返折水平;用血管閉合系統(tǒng)離斷夾閉腸系膜下血管;再分離左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折水平，在腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離;Dixon手術(shù):在病灶下緣2～3 cm處用線性切割閉合器切斷腸管。于左下腹做4 cm長小切口，由特制保護套保護好的腹部切口取出腸段，在腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標本。近端結(jié)腸置入吻合器釘艙，荷包縫合?；丶{腸段，重新建立氣腹，在腔鏡下行直腸吻合。右半結(jié)腸切除類似。術(shù)中常遇到病灶周圍組織粘連，分離時盡量避免破壞病灶的包裹結(jié)構(gòu)。手術(shù)切除范圍均應距腫塊1～1.5 cm以上。如果異位的子宮內(nèi)膜累及盆腔、卵巢、子宮，可根據(jù)病灶大小、有否生育要求決定是否做病變器官切除。病灶較深較大、位置較低者，可選擇Dixon手術(shù)，能有效降低復發(fā)率。

綜上所述，結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥在中青年婦女中發(fā)病率呈不斷上升趨勢，根據(jù)患者年齡、婚育情況、癥狀、病變程度以及以往的治療史，選擇個性化治療。對于保守治療無效、癥狀明顯、影響正常生活的結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)腹腔鏡行手術(shù)切除，具有緩解疼痛、破壞及減滅病灶、減少及預防復發(fā)、增加受孕機會等眾多優(yōu)點，是臨床行之有效、值得推廣應用的方法。

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