余云明，李 霞，秦 俊，鄧清華，姜 禎

(1.重慶市三峽中心醫(yī)院麻醉科 404000;2.上海中山醫(yī)院麻醉科 200032)

支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽[1]。哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)常規(guī)給藥途徑(口服或經(jīng)MDI吸入)給予常規(guī)平喘藥一般劑量的氨茶堿和β2受體激動劑治療無效的支氣管哮喘[2]。本院近年來全身麻醉下發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例患者術(shù)前肝、腎功能，血常規(guī)、凝血象檢查均正常。病例2因有哮喘病史常備沙丁安醇(舒喘靈)氣霧劑。病例3的心電圖(ECG)提示:急性下壁心肌梗死;冠狀動脈造影示:冠狀動脈前降支近端閉塞，中間支狹窄99%，回旋支近端完全閉塞，右冠中段狹窄90%，后三叉處狹窄約70%。病例1、2 ASA Ⅰ級，病例 3 ASA Ⅱ級。見表1。

表1 3例患者的一般情況

1.2 麻醉方式及監(jiān)測 入室后開放外周靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測HR、SpO2、SBP、DBP和 MAP;病例3局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管測CVP，左橈動脈穿刺置管監(jiān)測ART，并監(jiān)測肛溫、鼻溫。

1.3 麻醉誘導(dǎo) 面罩充分吸氧后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、芬太尼 4μg/kg、利多卡因 50mg、依托咪酯15 mg、丙泊酚1 mg/kg和維庫溴銨0.16 mg/kg。病例1經(jīng)左側(cè)鼻腔、病例2、3經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)導(dǎo)管;連接麻醉機(jī)，間歇正壓通氣。

1.4 麻醉維持 1%丙泊酚4～6 mg/(kg?h)、枸櫞酸舒芬太尼0.5～0.8μg/(kg?h)泵注，按需靜脈注射維庫溴銨維持麻醉。病例1、2手術(shù)30 min后發(fā)現(xiàn)氣道壓力增高，由 15 cm H2O上升至30 cm H2O，Sp O2由99%降為 90%，檢查氣管導(dǎo)管深度無異常，聽診雙肺哮鳴音。甲潑尼松龍160 mg，氨茶堿0.25 g靜脈注射，無明顯改善，再靜脈注射鹽酸氯胺酮100 mg，病例1持續(xù)30 min后氣道壓開始下降，潮氣量增加;病例2加用沙丁醇經(jīng)氣道噴入后手控通氣，持續(xù)45 min后氣道壓開始下降，潮氣量增加，聽診雙肺仍有哮鳴音，血?dú)釶aCO2由60降至45 mm Hg，Sp O295%～98%。病例 3劈開胸骨，建立體外循環(huán)，將左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，取右大隱靜脈為橋血管，先與主動脈吻合，遠(yuǎn)端與其余閉塞的三支吻合。開放主動脈后心跳自動恢復(fù)。呼吸機(jī)控制呼吸發(fā)現(xiàn)氣道壓力30～40 cm H2O，聽診雙肺哮鳴音。CVP 10～12 cm H2O，ART 70～90 mm Hg，P 90～120次/分，可基本排除心力衰竭所致肺水腫。血?dú)夥治?PaO270～ 90 mm Hg，PaCO280～ 100 mm Hg，p H 7.25～7.30。先后靜脈注射氨茶堿、氯胺酮(每次 100 mg)、甲潑尼松龍總劑量達(dá)1800 mg、氫化可的松250 mg、多索茶堿以及經(jīng)氣管導(dǎo)管噴入沙丁胺醇?xì)忪F劑，9 h氣道壓力降低，潮氣量明顯增加。哮喘持續(xù)狀態(tài)時，通過破損的胸膜能清楚看到右肺膨脹，隨著呼吸運(yùn)動容積幾乎無改變。通氣方式選用呼氣末正壓(PEEP)下小潮氣量以及手控通氣。

2 結(jié) 果

3例患者均痊愈出院。病例3回到監(jiān)護(hù)室后繼續(xù)行呼吸支持治療，用丙泊酚泵注適度鎮(zhèn)靜，用多巴胺及多巴酚丁胺調(diào)控血壓，由于雙肺仍有明顯哮鳴音，繼續(xù)使用激素、氯胺酮及多索茶堿解痙平喘，大劑量抗生素防止肺部感染?；颊哂诖稳粘客耆逍押蟀纬鰵夤軆?nèi)導(dǎo)管，間斷用沙丁胺醇?xì)獾绹婌F吸入治療哮喘。

3 討 論

哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重威脅圍術(shù)期患者生命，病情可迅速惡化乃至造成死亡。全身麻醉下哮喘持續(xù)狀態(tài)主要表現(xiàn)為氣道阻力持續(xù)增加，潮氣量減少，聽診雙肺哮鳴音。血?dú)獗憩F(xiàn)為PaO2降低及PaCO2分壓增高。必須早期診治減輕氣道阻塞，緩解低氧血癥。本文報(bào)道3例均表現(xiàn)為氣道阻力增加，CO2潴留，PaO2降低。病例3吸氣時雙肺膨脹，對心臟產(chǎn)生壓迫，回心血量減少，導(dǎo)致心排血量減少，血壓降低;本報(bào)道哮喘發(fā)作持續(xù)時間較長，病例1、2達(dá)30 min以上，而病例3超過9 h。

最有效的治療方法是消除致敏原，圍術(shù)期要查清過敏原很困難。支持治療方面:(1)糖皮質(zhì)激素是對癥支持治療最有效的抗炎藥。它可促進(jìn)腺苷酸活化酶的活化，提高β2受體激動劑擴(kuò)張支氣管的效應(yīng)，能拮抗炎性介質(zhì)收縮支氣管作用，還可減少氣道內(nèi)毛細(xì)血管滲出、抑制氣道黏液腺分泌以及降低氣道對各種刺激物敏感性和反應(yīng)性。氫化可的松可直接被機(jī)體利用而不需要通過轉(zhuǎn)化，使用效果會更好。(2)茶堿類藥物可抑制磷酸二酯酶，刺激內(nèi)源性腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，間接致支氣管舒張。常用有氨茶堿及多索茶堿。多索茶堿是甲基黃嘌呤的衍生物，可直接作用于支氣管，通過抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶等作用，松弛支氣管平滑肌。(3)β2-腎上腺素能興奮劑能激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，從而降低細(xì)胞內(nèi)的Ca2+的濃度，使支氣管平滑肌松弛。為減輕不良反應(yīng)，近年來多主張用此類藥物做霧化吸入。常用的有沙丁胺醇，對β2受體有高度選擇性，具有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。(4)常用的麻醉藥物大都有直接或間接地舒張氣管平滑肌作用[3]。氯胺酮是目前臨床上舒張支氣管平滑肌作用最強(qiáng)的靜脈麻醉藥物，為該類患者首選藥物[4]。

哮喘持續(xù)狀態(tài)通氣方式可加用PEEP或選用手控呼吸。對癥治療的同時必須使用有效的抗生素預(yù)防感染。另外對有哮喘史或藥物過敏的病例，盡量選用不釋放組胺的藥物，以確保圍術(shù)期麻醉安全。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1512.

[2]殷凱生.哮喘病的治療[M].南京:南京大學(xué)出版社，1995:120.

[3]周欽海，傅誠章，林雅芳.圍術(shù)期用藥對氣管平滑肌張力的影響及作用機(jī)制[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，16(3):139.

[4]吳潔文，余文聘，陳潮欽.機(jī)械通氣聯(lián)用氯胺酮在救治重癥哮喘中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，17(8):491.