李永旺，陳 芳，葛雪鷹，景 勝，李偉銘，肖小蘭，王 怡，王 偉，楊天德

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

小兒癲癇手術(shù)的麻醉是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的重點(diǎn)難點(diǎn)之一，要求麻醉醫(yī)師不僅要有豐富的小兒麻醉經(jīng)驗(yàn)和技能，還必須了解癲癇患兒的病理生理變化以及癲癇手術(shù)的一些特殊需求。本院 2006年1月至2010年6月共為95例癲癇患兒施行了手術(shù)麻醉，作者對其進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒 95例，年齡0.5～12歲，平均 6.8歲，體質(zhì)量(18±6.8)kg，ASA分級(jí)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前要對患兒的全身狀況進(jìn)行全面的評估，是否有其他臟器的病變，尤其是心肺有無異常，抗癲癇藥物的使用情況，凝血系統(tǒng)是否有異常，患兒發(fā)育狀況及是否合作等。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 患兒進(jìn)入手術(shù)間后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度(Sp O2)，建立外周靜脈通路，面罩給予純氧吸入，然后給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚 1～ 2 mg/kg，芬太尼3～ 5μg/kg，地塞米松0.2～0.4 mg/kg，維庫溴銨 0.08～0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)鼻氣管插管，機(jī)械通氣，吸入0.8～1.0 L/min氧氣，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。對于年齡較小不合作的幼兒先在手術(shù)室門口肌肉注射氯胺酮6～10 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，咪唑安定1 mg/10 kg，待其入睡后抱入手術(shù)室進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束，常規(guī)穿刺左橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測同時(shí)便于血?dú)夥治?，穿刺股靜脈監(jiān)測中心靜脈壓也便于輸血輸液。麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)結(jié)束時(shí)，常規(guī)查血?dú)怆娊赓|(zhì)，術(shù)中根據(jù)情況查血?dú)怆娊赓|(zhì)。整個(gè)手術(shù)過程中常規(guī)監(jiān)測記錄有創(chuàng)血壓、Sp O2、中心靜脈壓和肛溫。

1.3.2 麻醉維持 采用異丙酚、維庫溴銨、咪唑安定、芬太尼或瑞芬太尼，亦可復(fù)合間斷吸入七氟醚。術(shù)中麻醉醫(yī)師應(yīng)密切觀察患兒的各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化，同時(shí)觀察手術(shù)野的情況，及時(shí)進(jìn)行輸血輸液。術(shù)中使用皮層腦電極進(jìn)行定位前15～20 min，暫停使用肌松藥以及異丙酚等鎮(zhèn)靜藥物，但應(yīng)加大阿片類藥物的使用量，以免患兒由于疼痛產(chǎn)生不良記憶。如全程輸注瑞芬太尼，應(yīng)在手術(shù)快結(jié)束時(shí)給予輔助的鎮(zhèn)痛藥物以免患兒清醒時(shí)疼痛。為避免術(shù)后惡心嘔吐而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，可在手術(shù)結(jié)束前給予止吐藥。

2 結(jié) 果

所有患兒術(shù)后均恢復(fù)自主呼吸，清醒帶氣管導(dǎo)管送回監(jiān)護(hù)室。術(shù)中平均出血(750±432.5)m L，平均輸液(900±254.6)m L，輸紅細(xì)胞(600±155.8)m L，新鮮冷凍血漿(190±99.5)m L，尿量(880±500.8)m L，術(shù)后p H 值平均在7.35±0.13，與術(shù)前(7.37±0.08)相比偏低;血紅蛋白值平均在(116±18)g/m L，與術(shù)前(138±23)g/m L)相比偏低。其余各項(xiàng)生理指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

3.1 小兒癲癇手術(shù)的麻醉選擇[1-2]小兒癲癇手術(shù)的麻醉并沒有固定的模式，但理想的麻醉方案要求能夠提供腦保護(hù)、心血管穩(wěn)定性、穩(wěn)定的顱內(nèi)壓、術(shù)后迅速蘇醒，同時(shí)對腦皮層電圖(ECoG)的影響較小。沒有哪種麻醉方法能夠完全達(dá)到這些要求，這就要求麻醉醫(yī)師根據(jù)各種麻醉藥物的特性靈活調(diào)整麻醉方法。

許多麻醉劑通過降低腦代謝和直接抑制細(xì)胞死亡通路具有腦保護(hù)效應(yīng)，大劑量的麻醉劑從理論上來說能產(chǎn)生腦保護(hù)效應(yīng)，但會(huì)引起低血壓，因此在考慮腦保護(hù)時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證腦灌注壓。

整個(gè)手術(shù)過程中都要求維持心血管的穩(wěn)定性，麻醉過淺會(huì)引起高血壓，麻醉過深又會(huì)通過直接的血管舒張、心肌抑制和減少交感張力導(dǎo)致血壓下降。阿片類藥物能減少其他麻醉藥物的用量，從而改善心血管的穩(wěn)定性。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥物，輸注瑞芬太尼維持麻醉是不錯(cuò)的選擇。

術(shù)后迅速清醒有利于外科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)功能的評估，也有利于將患兒迅速送回病房。但患兒不能在疼痛中清醒，尤其是在使用瑞芬太尼的情況下，必須在瑞芬太尼停止輸注前給予其他的鎮(zhèn)痛藥物，疼痛或麻醉后譫妄會(huì)導(dǎo)致高血壓，增加出血的危險(xiǎn)。下丘腦錯(cuò)鉤瘤切除術(shù)、胼胝體切開術(shù)或大腦半球切除術(shù)的患兒術(shù)后通常嗜睡，麻醉醫(yī)師必須了解并作出相應(yīng)的調(diào)整。

術(shù)中手術(shù)醫(yī)師需要用通過ECoG進(jìn)行手術(shù)定位。麻醉會(huì)抑制腦電圖(EEG)和影響棘波計(jì)數(shù)。異丙酚通常以劑量依賴的方式減少棘波計(jì)數(shù)，高濃度的異氟醚和七氟醚增加棘波活動(dòng)，而極高濃度的異丙酚、異氟醚和七氟醚會(huì)產(chǎn)生爆發(fā)性抑制和電靜息。瑞芬太尼、阿芬太尼和芬太尼都會(huì)增加正常腦內(nèi)的棘波。輸注瑞芬太尼大于0.1μg/(kg.min)時(shí)棘波隨劑量增加而增加。據(jù)報(bào)道，過度通氣也增加棘波計(jì)數(shù)。需要減淺麻醉進(jìn)行ECoG定位時(shí)，暫停使用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥等的同時(shí)必須使用大劑量的阿片類藥物確保不會(huì)產(chǎn)生疼痛，以避免患兒產(chǎn)生不良記憶[3-4]。

癲癇手術(shù)很少會(huì)發(fā)生顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高的問題，但正常偏低的顱內(nèi)壓有助于手術(shù)操作。異丙酚可通過減少腦血容量降低顱內(nèi)壓。異氟醚和七氟醚有潛在的腦血管擴(kuò)張作用可增加腦血流，升高顱內(nèi)壓，但其劑量依賴性的降低動(dòng)脈壓導(dǎo)致腦灌注壓明顯降低，在輕微過度通氣的情況下對顱內(nèi)壓影響不明顯。而呼氣末正壓，體位不當(dāng)影響靜脈回流，肌松缺乏和動(dòng)脈血CO2升高都可使顱內(nèi)壓升高[5-7]。

小兒氣管導(dǎo)管通常選用鋼絲加強(qiáng)管，經(jīng)鼻氣管插管，這樣便于更牢靠的固定，防止由于體位變動(dòng)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出的嚴(yán)重事故。手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)監(jiān)督患兒的體位變動(dòng)防止氣管導(dǎo)管受壓、脫出等事故的發(fā)生。

3.2 小兒癲癇手術(shù)的循環(huán)管理[1-2]小兒癲癇手術(shù)時(shí)間長、出血隱匿，必須加強(qiáng)監(jiān)測。小兒血容量與成人相比較小，而頭部所占的比例又較大，這樣手術(shù)范圍就相對較大，且小兒對失血的耐受性也較成人差，故失血引起的問題相對成人神經(jīng)外科手術(shù)患者來說要嚴(yán)重得多，因此必須常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓的監(jiān)測。有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測可以隨時(shí)觀察血壓的變化，也便于進(jìn)行血?dú)夂碗娊赓|(zhì)分析，常用的穿刺部位是左橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。中心靜脈壓監(jiān)測有利于指導(dǎo)緊急情況下的快速輸血輸液，以確保血壓的穩(wěn)定和腦灌注壓的維持。常用的穿刺部位為股靜脈，頸內(nèi)和鎖骨下不作常規(guī)選擇。

有些癲癇手術(shù)如大腦半球切除術(shù)，可造成大量失血[5]。中心靜脈壓監(jiān)測有助于指導(dǎo)液體輸注。兒童突然的血液喪失要求迅速大量的輸血，結(jié)果有可能造成血鉀過多、酸中毒和低鈣血癥從而導(dǎo)致心搏驟停。因此麻醉醫(yī)師對于小兒癲癇手術(shù)的輸血要有預(yù)見性，如估計(jì)失血較多，可提前輸注一定量的晶體液和膠體液，并盡量減少禁食水的時(shí)間，同時(shí)應(yīng)提前備好新鮮血液，如失血較多還應(yīng)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.3 癲癇手術(shù)小兒的體溫管理 小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，加之癲癇手術(shù)時(shí)間長、液體出入量大，如缺乏警惕很容易發(fā)生高溫或低溫，因此需加強(qiáng)監(jiān)測。

癲癇手術(shù)患兒應(yīng)盡量避免低體溫，盡管心肺復(fù)蘇后及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示適當(dāng)?shù)牡蜏鼐哂心X保護(hù)效應(yīng)并可以降低顱內(nèi)壓，但并沒有研究證實(shí)低溫對神經(jīng)外科手術(shù)的預(yù)后較好。低溫甚至有可能增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)和凝血障礙。如果有明顯的失血、酸中毒和創(chuàng)傷，低溫會(huì)引起顯著的凝血障礙。低溫還導(dǎo)致蘇醒延遲。如失血較嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施避免進(jìn)行性的低溫。同時(shí)也應(yīng)避免體溫過高，體溫過高可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞死亡。

總之，小兒癲癇手術(shù)的麻醉要求麻醉醫(yī)師必須做好完善的準(zhǔn)備，時(shí)刻保持警惕，并要時(shí)刻為患兒安全負(fù)責(zé)任。麻醉藥的選擇并非是最重要的，瑞芬太尼復(fù)合七氟醚或異丙酚或許是較好的選擇。

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