李真子，李 力，鄭秀惠，郭建新，鄭英如

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400042)

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。有逐年增加的趨勢，據(jù)美國疾病防治及控制中心統(tǒng)計，從1972～1992年，異位妊娠的發(fā)病率增加了4倍，占所有妊娠的2%[1]，若不及時診斷和積極搶救，可危及生命。近年來，由于血清β-HCG測定靈敏度的增強，B超診斷技術(shù)的提高以及醫(yī)生對異位妊娠的警惕性增加，使得異位妊娠能夠在破裂和流產(chǎn)前得到診斷，為保守治療提供了較好的時機，尤其對需要保留生育功能的年輕患者更加有利[2]。多年來本科異位妊娠保守治療形成了一整套完整的治療體系，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2008年6月至2009年6月收治的異位妊娠采用保守方法治療的患者152例，年齡18～45歲，平均31.5歲;孕期45～65 d，平均55 d。保守治療納入條件:(1)輸卵管妊娠包塊的直徑小于4 cm;(2)輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn);(3)無明顯內(nèi)出血;(4)血β-HCG小于4000 u/L;(5)無急慢性器質(zhì)性疾病，肝腎功能正常，自愿要求藥物保守治療者。

1.2 治療方法 口服米非司酮50 mg，每8 h 1次，服用 2 d，第3天應(yīng)用甲氨蝶呤(M TX)50 mg/m2，單次肌肉注射，同時口服中藥消淤湯，水煎服100 m L，每日3次，使用MTX后第2～3天復(fù)查血β-HCG，血β-HCG下降50%以上停用西藥，單用中藥;血β-HCG下降不足50%，不下降或輕微上升但生命體征平穩(wěn)、無腹腔內(nèi)出血癥狀，患者自愿，可再次使用米非司酮和MTX第2個療程，MTX需與前次用藥間隔7 d，中藥消淤湯一直口服，2～3 d后再次復(fù)查血β-HCG。如血β-HCG仍下降不明顯或有升高，無論患者病情如何建議考慮手術(shù)治療，保守治療一般在2個療程。本科自擬定消淤湯成分:桃仁10 g、三棱15 g、莪術(shù) 15 g、桂枝4 g、丹參12 g、赤勺15 g。常規(guī)煎服，早、中、晚各1次。血β-HCG下降50%以上患者可予出院，門診繼續(xù)服中藥治療1周。門診每周隨訪β-HCG直至降至正常，治療期間禁止性生活，月經(jīng)復(fù)潮干凈后3～7 d行治療性輸卵管通液術(shù)(0.9%氯化鈉液20 m L、糜蛋白酶4000 u、地塞米松10 mg、慶大霉素16萬u);第2個月經(jīng)周期后行輸卵管碘油造影術(shù)，觀察輸卵管復(fù)通情況。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 治療期間，密切觀察生命體征、腹痛及陰道流血情況，在治療的第5、7、10天查血β-HCG、血常規(guī)、肝腎功能，每周B超檢查了解盆腔包塊，妊娠囊及直腸窩積液情況，如腹痛加劇伴血壓下降、血紅蛋白減少等內(nèi)出血增多征象，則隨時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.4 效果評價標(biāo)準(zhǔn) (1)血β-HCG轉(zhuǎn)為正?；蜻B續(xù)3次呈進行性下降;(2)B超檢查提示盆腔包塊縮小或穩(wěn)定;(3)臨床癥狀消失，生命體征正常;(4)月經(jīng)情況恢復(fù)正常。符合上述4項標(biāo)準(zhǔn)者為輸卵管妊娠保守治療成功，達不到上述標(biāo)準(zhǔn)者為失敗。保守治療成功月經(jīng)復(fù)潮干凈后3～7 d行治療性輸卵管通液術(shù)，加壓通水顯示輸卵管通暢;輸卵管碘油造影術(shù)，證實輸卵管功能通暢，否則為失敗。

2 結(jié) 果

2.1 療效 152例異位妊娠住院患者127例保守治療成功，25例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。治療后隨訪血清β-HCG為7～35 d恢復(fù)正常;盆腔包塊7～90 d消失;月經(jīng)1～2個月恢復(fù)正常。失敗25例患者中20例2次用藥，其中血β-H CG下降不明顯8例，升高12例，并伴有不同程度的腹痛及肛門墜痛，為避免腹腔內(nèi)大出血，均改為手術(shù)治療。術(shù)中見11例腹腔內(nèi)積血300 m L，無活動性出血，為輸卵管妊娠流產(chǎn)型，包塊直徑小于4 cm;9例腹腔內(nèi)積血300～500 m L，傘端有活動性出血。另5例患者保守治療1個療程，治療過程中無不適，但監(jiān)測血β-HCG稍有上升，B超檢查提示盆腔包塊稍有增大，患者不愿再次保守治療，改為手術(shù)治療，異位妊娠保守治療成功率為83.55%。

127例保守治療成功者，103例有生育要求，行治療性輸卵管通液術(shù)，103例中80例顯示輸卵管通暢，68例輸卵管碘油造影證實通暢，12例拒絕做碘油造影(追蹤隨訪3例已正常妊娠，1例稽留流產(chǎn)，4例在避孕，2例未孕，2例失訪);14例治療性輸卵管通液術(shù)顯示阻力大，輸卵管不通，其中8例做碘油造影顯示輸卵管不同程度扭曲、積液，6例未做(追蹤隨訪均未受孕);9例未來院行輸卵管通液術(shù)，輸卵管復(fù)通率77.67%。

2.2 藥物不良反應(yīng) 127例患者無1例出現(xiàn)肝腎功能、血常規(guī)異常。部分患者使用保守治療當(dāng)中有下腹隱痛，一過性肛門墜脹感，尤其在使用M TX后，查體為患側(cè)下腹有壓痛，反跳痛不明顯，B超檢查顯示盆腔無積液或盆腔少量積液。應(yīng)考慮為藥物的不良反應(yīng)。

3 討 論

祖國醫(yī)學(xué)中異位妊娠屬少腹血淤之實證，治療以活血化淤為主。米非司酮是新型孕酮拮抗劑，最早用于終止早期宮內(nèi)妊娠，隨著對其機制的進一步研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮終止早孕是通過抑制滋養(yǎng)細胞的增殖和促進滋養(yǎng)細胞死亡來實現(xiàn)的[3]，它與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的作用，引起蛻膜組織變性、壞死，黃體溶解，使胚囊壞死而流產(chǎn)。對停經(jīng)天數(shù)少，體內(nèi)孕激素水平相對較低者，米非司酮抗早孕效果更好。M TX是葉酸拮抗劑，能抑制四氫葉酸生成而干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。中藥消淤湯當(dāng)中以桃仁10 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g破血逐淤、行氣消積止痛;桂枝10 g行氣血、通經(jīng)絡(luò)，丹參12 g涼血化淤;赤勺15 g引諸藥下行直達病灶;白術(shù)緩急止痛。全方合用有活血化淤止痛、清熱涼血之功效。其中桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參能提高患者血漿纖維蛋白溶解酶及血漿膠原酶活性，促進單核巨噬細胞系統(tǒng)功能，促進腹腔淋巴管對血漿蛋白的吸收，使包塊周圍機化的淤血塊及胚胎組織變軟，分離消散，有利于米非司酮發(fā)揮作用[4];丹參清熱涼血化淤，有利于輸卵管及其周圍組織炎癥消退，加快壞死組織吸收，促進盆腔血液的消除和血腫包塊的吸收。早日恢復(fù)輸卵管通暢，提高宮內(nèi)妊娠率。中藥與西藥聯(lián)合，可以互相補充，使胚胎剝離創(chuàng)面出血減少;中藥促進包塊吸收，減輕病灶周圍粘連，祛除淤斑，提高保守治療的成功率，有利于輸卵管再通和功能恢復(fù)，有效保留生育功能。有資料顯示單純用中藥治療的治愈率只有65.63%，療效不甚理想，而配合了西藥MTX的治愈率則明顯升高，達87.89%[5]。郭春燕和王翠聯(lián)[6]對宮外孕兩種保守治療療效觀察顯示，中西醫(yī)結(jié)合組保守治療輸卵管妊娠成功率明顯高于單純西藥組，說明了中西醫(yī)聯(lián)合治療的優(yōu)越性。中藥與西藥聯(lián)合保守治療異位妊娠不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留了輸卵管組織的完整性，恢復(fù)輸卵管功能，增加受孕機會，而且療程短，成功率較高[7]。

[1]Saraiya M ，Berg CJ，Shulman H ，etal.Estimates of theannual number ofclinically recognized pregnancies in the U-nited States 1981-1991[J].Am J Epidemoil，1999，149(11):1025.

[2]楊志玲，李力.異位妊娠病因及保守治療中的監(jiān)測[J].西南國防醫(yī)藥，2003，13(5):564.

[3]李瑞珍.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蛻膜和絨毛細胞凋亡及其調(diào)控基因的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(4):281.

[4]周集青.中西醫(yī)結(jié)合治療未破裂型異位妊娠[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(10):82.

[5]李大劍，周軍.中藥口服及保留灌腸配合MTX治療異位妊娠33例臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2007，11(7):591.

[6]郭春燕，王翠聯(lián).兩種保守治療宮外孕方法療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17(8):112.

[7]黎萍.米非司酮配伍中藥治療異位妊娠40例報告[J].廣西醫(yī)學(xué)，2001，23(5):1297.