那 昕，唐合春

(1.河北省秦皇島市衛(wèi)生學(xué)校 066000;2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院 066600)

進(jìn)展性卒中是指卒中患者發(fā)病1周內(nèi)經(jīng)臨床治療病情仍呈進(jìn)行性加重者，其殘死率較高，臨床治療效果較差。為探討依達(dá)拉奉聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性卒中患者的臨床療效，昌黎縣人民醫(yī)院自2006年5月至2008年8月對神經(jīng)內(nèi)科住院治療的82例進(jìn)展性卒中患者進(jìn)行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病 48 h內(nèi)確診，并在 8～24 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀呈進(jìn)展或階梯型加重;(2)系頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)急性腦梗死;(3)經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)為大腦基底節(jié)、放射冠區(qū)或腦葉區(qū)腦梗死，并符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(4)年齡44～75歲;(5)意識(shí)清楚;(6)血壓小于200/110 mm Hg;(7)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦出血、出血性腦梗死;(2)出血性疾病或出血傾向，血小板小于80×109/L;(3)嚴(yán)重肝、腎功能損害或心功能不全、心房纖顫;(4)近期曾用過溶栓、抗凝、降纖治療;(5)凝血酶原時(shí)間延長或纖維蛋白原含量小于1.0 g/L;(6)既往有腦梗死后遺癥，影響神經(jīng)功能缺損評分;(7)腔隙性腦梗死。

1.2 一般資料 將符合入選條件的82例患者隨機(jī)分為兩組，治療組42例，男28例，女14例，年齡(63.5±8.5)歲;發(fā)病時(shí)間(從出現(xiàn)癥狀到接受治療時(shí)間)平均(18.8±3.6)h。其中梗死部位在基底節(jié)、放射冠區(qū)32例，腦葉10例。伴高血壓26例，糖尿病10例，冠心病9例，高脂血癥15例。對照組40例，男24例，女16例，年齡(62.2±6.3)歲;發(fā)病時(shí)間平均(19.4±4.2)h。其中梗死部位在基底節(jié)、放射冠區(qū)29例，腦葉 11例。伴高血壓24例，糖尿病9例，冠心病8例，高脂血癥13例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、伴發(fā)疾病方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 治療組依達(dá)拉奉30 mg(商品名易達(dá)生，每支30 mg，吉林省博大制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051992)加生理鹽水100 m L靜脈滴注，每天2次，共用 14 d;小劑量尿激酶20萬u加入生理鹽水100 m L靜脈滴注，每天1次，共用7 d。對照組用相同劑量的尿激酶治療。7 d后兩組停用小劑量尿激酶，應(yīng)用金納多注射液、胞二磷膽堿靜脈滴注7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)依據(jù)全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，在治療前和治療后3、7、14 d進(jìn)行評分;日常生活能力評定量表(Barthel指數(shù)，BI)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評定，在治療前和治療后 1、2、3周進(jìn)行評分。分別于入院前和治療后7 d復(fù)查頭CT或M RI，病情加重時(shí)及時(shí)復(fù)查。兩組在治療前及治療后14 d觀察血、尿常規(guī)，血糖血脂、肝腎功能、出凝血時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)血漿凝血酶原時(shí)間、血漿活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間及心電圖。

1.5 療效評定 臨床療效評定的依據(jù):神經(jīng)功能缺損積分值的減少(功能改善)和患者總的生活能力狀態(tài)(評定時(shí)的病殘程度)。根據(jù)全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的NDS，分別于治療前和治療后3、7、14 d進(jìn)行評定?；救?評分減少91%～100%，病殘程度為0級;顯著進(jìn)步:評分減少 46%～90%，病殘程度1～3級;進(jìn)步:評分減少 18%～45%;無變化:評分減少17%;惡化:評分減少。

表1 兩組治療前、后NDS評分比較(，分)

表1 兩組治療前、后NDS評分比較(，分)

與對照組比較，*:P＜0.05，**:P＜0.01;與同組治療前比較，△:P＜0.05，△△:P＜0.01。

組別 n 治療前治療后3 d 7 d 14 d對照組 40 20.94±5.22 22.11±6.03 21.26±6.26 18.11±5.78△治療組 42 22.14±6.02 20.05±5.02* 18.56±5.70*△ 15.88±5.02△△**

表2 兩組治療前、后 BI評分比較(，分)

表2 兩組治療前、后 BI評分比較(，分)

與對照組比較，※:P＜0.05，※※:P＜0.01。

組別 n 治療前治療后1周 2周 3周對照組 40 32.01±15.92 40.30±19.51 52.55±20.32 59.08±23.05治療組 42 31.53±16.83 49.51±21.02※ 60.06±22.09※ 71.08±24.01※※

1.6 不良反應(yīng) 觀察有無出血傾向，如顱內(nèi)出血、消化道出血、皮膚黏膜出血及過敏反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用S PSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用表示，并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);同組治療前后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)組間比較用單因素方差分析，均數(shù)間多重比較用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用頻數(shù)和率表示，有效率采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后NDS評分比較 兩組NDS分值符合正態(tài)分布，治療前NDS分值兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后3 d治療組評分開始降低，7、14 d時(shí)評分降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組在用藥后3 d評分仍有增加趨勢，14 d逐漸下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組在治療后1周時(shí)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 臨床療效比較 治療組痊愈20例，顯效10例，進(jìn)步9例，無變化 2 例，惡化 1 例;對照組分別為 9、8、10、10、3 例。 治療組有效率(痊愈加顯效加進(jìn)步)92.8%，對照組67.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 BI比較 兩組BI分值符合正態(tài)分布，方差齊性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組BI分值兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療組在治療后 1、2、3周時(shí)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.4 梗死體積比較 對照組治療前、后梗死灶體積分別為(3±2)cm3、(6±3)cm3。治療組治療前、后梗死灶體積分別為(3±2)cm3、(4±2)cm3。治療前兩組梗死灶體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組梗死灶進(jìn)展程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 兩組治療前后血、尿常規(guī)，血糖血脂、肝腎功能、出凝血時(shí)間、INR血漿凝血酶原時(shí)間、血漿活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 不良反應(yīng) 治療后僅治療組1例ALT輕度增高，未經(jīng)特殊處理恢復(fù)，兩組無1例發(fā)生出血及腎功能損害情況。

3 討 論

急性腦梗死是一種發(fā)病率和殘死率很高的疾病，臨床上腦梗死的直接原因多數(shù)認(rèn)為因腦動(dòng)脈硬化血栓形成而引起。進(jìn)展性卒中是缺血性腦血管病的一個(gè)常見而嚴(yán)重的臨床類型，血栓進(jìn)展被認(rèn)為是進(jìn)展性卒中的基本機(jī)制之一，患者病情呈階梯式加重，其后發(fā)病趨于完全，其特點(diǎn)是可以雙向發(fā)展[3]。在腦缺血性損傷機(jī)制中，自由基連鎖反應(yīng)被認(rèn)為是造成腦組織損害的重要機(jī)制之一，缺血后再灌注可促發(fā)自由基的連鎖反應(yīng)，加重缺血性損傷，造成嚴(yán)重的神經(jīng)元壞死。大量的實(shí)驗(yàn)及臨床資料也證實(shí)，抑制自由基的產(chǎn)生及自由基清除對缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[4]。由于神經(jīng)細(xì)胞對缺血極為敏感，隨著缺血程度的加重，在某種程度上等待恢復(fù)血流來達(dá)到治療的時(shí)間是有限的，并由于血流恢復(fù)和氧供應(yīng)，大量自由基產(chǎn)生又進(jìn)一步加速腦細(xì)胞損害，因此，針對單一環(huán)節(jié)治療不可能完全有效的阻止神經(jīng)細(xì)胞缺血損傷，只有聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的藥物才能達(dá)到協(xié)同作用。尿激酶能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，使梗死血管再通，其效果肯定[5]。小劑量尿激酶可阻斷進(jìn)展性腦梗死的血栓進(jìn)展過程，從而及時(shí)恢復(fù)腦血供。高錦鳳等[6]報(bào)道在8 h內(nèi)應(yīng)用尿激酶6萬U靜脈滴注，取得滿意療效。依達(dá)拉奉是目前惟一臨床使用有效的自由基清除劑，各項(xiàng)研究表明它能夠清除腦缺血及再灌注后增加的有害的羥自由基(OH)和其他毒性自由基，在急性期腦梗死治療中具有腦保護(hù)、改善預(yù)后的效果[7]。二者聯(lián)合應(yīng)用依達(dá)拉奉可以阻止尿激酶治療后腦血流再灌注而促發(fā)的自由基的連鎖反應(yīng)，及時(shí)清除自由基，保護(hù)大腦神經(jīng)元。

本項(xiàng)結(jié)果顯示，治療組的顯效率、總有效率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療前兩組NDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組在治療后3 d NDS評分開始降低，7、14 d NDS評分均明顯降低，對照組在治療后 3 d NDS評分仍有增高趨勢，14 d才逐漸下降。BI評分治療組在治療后1、2、3周與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且兩組在治療后無1例發(fā)生出血、肝腎功能損害。表明依達(dá)拉奉和小劑量尿激酶聯(lián)合應(yīng)用治療進(jìn)展性卒中可相互協(xié)同，安全有效，值得推廣。

[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)及臨床功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

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