曹 霞,左國慶,何 松

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010)

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)的思考

曹 霞,左國慶,何 松

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010)

臨床實習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力的重要階段,隨著醫(yī)學(xué)教育的改革和發(fā)展,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》政策法規(guī)的出臺,加大了對患者的保護(hù),患者的維權(quán)意識提高,學(xué)生技能操作受到限制,臨床教學(xué)困難越來越大,醫(yī)患矛盾越來越突出。要注重醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng),就要轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,對以往的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行改革,提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。

1 體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的基本要素

臨床綜合能力是培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要內(nèi)容,美國醫(yī)學(xué)考試委員會認(rèn)為臨床能力應(yīng)包括:(1)收集病史;(2)體格檢查;(3)運(yùn)用診斷性輔助檢查;(4)臨床診斷;(5)作出醫(yī)療決策;(6)執(zhí)行醫(yī)療決策;(7)繼續(xù)治療護(hù)理;(8)正確處理醫(yī)患關(guān)系;(9)職業(yè)態(tài)度等9個方面[1]。

2001年國際醫(yī)學(xué)教育組織(HME)制定了全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(globalminimum essential requirements,GMER),對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該具備的核心能力進(jìn)行了界定,其涵蓋7個領(lǐng)域[2],其中臨床技能的培養(yǎng)和考核是一個重要方面。臨床技能是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的決定因素,醫(yī)學(xué)教育必須把培養(yǎng)學(xué)生臨床技能放在重要的位置,在培養(yǎng)學(xué)生堅實理論的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)加強(qiáng)臨床思維能力、臨床操作能力以及溝通能力的培養(yǎng)[3],臨床綜合能力是醫(yī)學(xué)生需要在臨床實習(xí)中循序漸進(jìn)的培養(yǎng)加以完善和提高的[4]。

2 評價醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的主要指標(biāo)、方法及影響因素

臨床綜合能力評價是測試醫(yī)學(xué)生是否合格的一個重要手段,為評價醫(yī)學(xué)生質(zhì)量提供客觀依據(jù)。臨床綜合能力評價一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注和研究的問題,國外已經(jīng)進(jìn)行了較深入的研究。中國醫(yī)學(xué)院校在此方面的研究與實踐存在差距,評價方式簡單,缺乏準(zhǔn)確、客觀的評估指標(biāo)。臨床綜合能力評價主要包括3個方面的內(nèi)容[5]:(1)測試學(xué)生理論知識的掌握情況;(2)測試學(xué)生應(yīng)用知識的能力,即分析問題、解決問題的能力;(3)測試學(xué)生的實際操作能力。通過3個方面的測試達(dá)到預(yù)測其能否獨(dú)立從事臨床工作的目的。

目前,中國高等醫(yī)學(xué)院校的臨床能力評價方法,據(jù)文獻(xiàn)報道主要為多選題理論綜合考試和床邊考試2種形式。本院醫(yī)學(xué)生理論綜合考試由學(xué)校統(tǒng)一命題,臨床技能考試院系組織。技能考試具體方法由操作、筆試、口試3部分組成?？荚嚥扇‰S機(jī)抽簽的方式,病例選用臨床上常見病、多發(fā)病、有明顯陽性體征的患者,要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成病史采集和體格檢查,提出診斷、鑒別診斷、醫(yī)囑處方、治療方案,并書寫出一份完整的住院病歷。監(jiān)考老師通過觀察醫(yī)學(xué)生與患者的相互溝通及問診方法、體檢手法、操作技能等向?qū)W生提出相關(guān)問題,評價采用統(tǒng)一制定的評分標(biāo)準(zhǔn)。

影響因素:(1)教師教學(xué)的積極性。在改革開放的新形勢下,教師職稱評定和崗位競聘重視課題、論文,完成教學(xué)工作量的多少、實際教學(xué)水平、教學(xué)效果卻沒有引起足夠的重視,有的教師把教學(xué)工作視為負(fù)擔(dān),政策導(dǎo)向挫傷了一部分教師的積極性。(2)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。就業(yè)制度實行了雙向選擇,找工作難,競爭激烈,報考研究生已是學(xué)生的重要選擇,學(xué)生在實習(xí)期間要聯(lián)系工作單位或準(zhǔn)備考研,主動學(xué)習(xí)的積極性不夠。(3)醫(yī)院職能的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院醫(yī)療是中心,醫(yī)療競爭激烈和醫(yī)患關(guān)系緊張,實習(xí)醫(yī)生臨床實踐的合法性尚未解決,患者是“上帝”,他們有“隱私權(quán)”,有權(quán)拒絕成為教學(xué)對象,患者配合性差,導(dǎo)致學(xué)生實踐機(jī)會少。(4)醫(yī)學(xué)生基本技能掌握不熟練。高校逐年擴(kuò)招,學(xué)生數(shù)急劇增長,教學(xué)資源卻跟不上,患者相對不足,動手機(jī)會減少。學(xué)生基礎(chǔ)知識不扎實,考核表現(xiàn)出基本技能掌握不熟練,病史采集不完整,缺乏系統(tǒng)性,重點(diǎn)不突出,不能以臨床癥狀為切入點(diǎn)抓住重點(diǎn)詢問。體格檢查不規(guī)范,操作不熟悉,檢查項目遺漏,順序顛倒,陽性體征不能識別,重要體征不能發(fā)現(xiàn)。教學(xué)查房匯報及病史綜合、歸納能力較差。(5)教師掌握評分標(biāo)準(zhǔn)的差異。主觀的一些難以控制的人為因素使事實上的評分不盡合理。

3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)的措施和對策思考

3.1 加強(qiáng)規(guī)章制度建設(shè) 醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前的考核是檢查教學(xué)效果的一種手段和方法,是控制教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),管理部門要參照《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求》和實習(xí)大綱,建立質(zhì)量控制與效果反饋的管理制度,完善畢業(yè)考核檢查項目,制訂統(tǒng)一的測量方法和評分標(biāo)準(zhǔn)。國家有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺政策,為學(xué)生臨床技能訓(xùn)練提供切實保障。

3.2 實行實習(xí)醫(yī)生導(dǎo)師制 加強(qiáng)導(dǎo)師隊伍建設(shè)以提高教師幫助學(xué)生就業(yè)和輔導(dǎo)學(xué)生考研的積極性[6]。在實習(xí)中可以采用導(dǎo)師制的形式,即在實習(xí)一開始醫(yī)院就為每位學(xué)生指定 1名指導(dǎo)老師,教師結(jié)合自己的專業(yè)研究方向指導(dǎo)學(xué)生,并結(jié)合教師自身的成功經(jīng)驗給學(xué)生進(jìn)行就業(yè)和考研指導(dǎo),使實習(xí)生少走彎路,安心實習(xí)。

3.3 加強(qiáng)學(xué)生動手能力訓(xùn)練 通過動手能力的訓(xùn)練,使學(xué)生掌握正規(guī)的查體方法。醫(yī)院要選擇知識淵博、臨床經(jīng)驗豐富、醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師任實習(xí)學(xué)生的帶教教師,引導(dǎo)學(xué)生在問診、體檢等各項操作過程中與患者及家屬進(jìn)行溝通,以建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。教師在臨床帶教過程中,不能因為醫(yī)療、教育、科研任務(wù)重就不重視臨床教學(xué),不能因為現(xiàn)在大量應(yīng)用輔助設(shè)備檢查幫助診斷,就不帶學(xué)生做詳細(xì)的查體,教師要認(rèn)真修改學(xué)生書寫的大病歷,并按時簽字,具有臨床經(jīng)驗的高年資教師要認(rèn)真指導(dǎo)下級醫(yī)生規(guī)范查體手法,并作標(biāo)準(zhǔn)的示范。

重視臨床教學(xué)查房的質(zhì)量,醫(yī)學(xué)生對病史的掌握情況、查體的熟練程度、病歷書寫的質(zhì)量在教學(xué)查房中都能反映出來,通過組織完整的教學(xué)查房活動,使學(xué)生通過對臨床資料的分析爭論,鍛煉醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力,探索正確的診斷思路和方法,在教師的引導(dǎo)下,形成自己的診斷及治療方案,提高臨床工作能力,鍛煉臨床思維[7]。要充分發(fā)揮教學(xué)督導(dǎo)的作用,專家定期深入臨床一線,參加臨床教學(xué)查房并當(dāng)場點(diǎn)評,通過專家的客觀評價,發(fā)現(xiàn)問題,及時提出改進(jìn)意見,真正起到監(jiān)督的作用。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生綜合能力考核 臨床綜合考核法是評判、提高、完善臨床綜合能力的重要手段[8],通過臨床綜合能力的考核,進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。建議有條件的院校實行教考分離,交叉監(jiān)考。規(guī)范考核過程,嚴(yán)格考場管理。監(jiān)考教師要從臨床脫產(chǎn)出來,備考患者要事先作好溝通工作,管理人員勤巡視考場,學(xué)生抽簽后由監(jiān)考教師帶至床旁考試,考生不準(zhǔn)到醫(yī)、護(hù)辦公室翻閱患者病歷,監(jiān)考教師自始至終在場,維護(hù)考試的公正性和嚴(yán)肅性,使整個考試過程規(guī)范化。

重視考試結(jié)果的統(tǒng)計分析,掌握反饋信息?？己艘环矫媸橇私鈱W(xué)生的學(xué)習(xí)情況,另一方面是通過考核的反饋信息檢查教師的教學(xué)效果。由于技能考核受諸多因素影響,不能單純以學(xué)生考試分?jǐn)?shù)來衡量教師的教學(xué)水平,教研室應(yīng)根據(jù)每次考試結(jié)果的反饋信息,認(rèn)真總結(jié),分析研究。院系要科學(xué)使用和設(shè)計評分量化表,每年考試結(jié)束,對全院考試情況作全面總結(jié),并將信息及時反饋給教研室,各教研室應(yīng)根據(jù)本科具體情況認(rèn)真討論,總結(jié)經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)問題,及時改進(jìn)。

3.5 加強(qiáng)現(xiàn)代教育技術(shù)手段的應(yīng)用 醫(yī)院加大投入,不惜人力物力,給予大力支持,改善教學(xué)條件,運(yùn)用現(xiàn)代教育技術(shù)手段彌補(bǔ)教學(xué)資源的不足。人體教學(xué)模型、教學(xué)光盤、錄像帶和多媒體課件的應(yīng)用,拓寬了學(xué)生學(xué)習(xí)的視野,打破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式,提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。沒有條件采用標(biāo)準(zhǔn)化患者和臨床多站考試院校,可采用多媒體課件對學(xué)生進(jìn)行臨床綜合技能訓(xùn)練。利用聲像系統(tǒng)、手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)讓學(xué)生參觀手術(shù)全過程。利用教學(xué)模型,訓(xùn)練學(xué)生胸穿、腹穿基本技能。通過綜合模擬人,為學(xué)生創(chuàng)造一些模擬的逼真的教學(xué)環(huán)境,啟發(fā)學(xué)生的臨床思維,提高綜合技能[9]。

3.6 解決實習(xí)與雙選的沖突 由于就業(yè)形勢日益嚴(yán)峻,醫(yī)學(xué)生在第五年考研或找工作,嚴(yán)重影響臨床實習(xí),為保證學(xué)生有足夠的臨床實習(xí)時間,實習(xí)安排可提前一學(xué)期進(jìn)行,以緩解考研就業(yè)對實習(xí)的沖突[10]。在安排學(xué)生實習(xí)時應(yīng)考慮到擇業(yè)問題,可采用與實習(xí)醫(yī)院簽協(xié)議的方式,使醫(yī)院擇優(yōu)考慮錄用一定比例的畢業(yè)實習(xí)生。同時,加強(qiáng)對學(xué)生的教育,引導(dǎo)學(xué)生正確處理考研、就業(yè)、實習(xí)三者的關(guān)系,調(diào)動學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的積極性,主動參與臨床技能訓(xùn)練。

3.7 加強(qiáng)教學(xué)基地建設(shè) 高校擴(kuò)招專業(yè)層次和學(xué)生增多,附屬醫(yī)院的資源已不能滿足教學(xué)需要,應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)基地建設(shè),將較好的非直管附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)基地。

3.8 進(jìn)一步開展臨床技能綜合評價的研究 針對臨床能力評價方法單一、評價不全面的問題,積極研究適合國情的臨床綜合能力評價的指標(biāo)體系。臨床技能考核實現(xiàn)操作測量的標(biāo)準(zhǔn)化是關(guān)鍵,傳統(tǒng)的實踐能力考核多為床旁考試,患者都是真實的,事先制訂了評分原則,受教師主觀因素影響大。可以經(jīng)過培訓(xùn),由患者作為評價者,通過具體的評分標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)評分的客觀性。國內(nèi)個別院校獲得美國中華醫(yī)學(xué)會基金資助,用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行臨床技能考核,但因耗費(fèi)大,在技術(shù)的推廣和可接受性等方面還存在許多值得探討的問題,沒有經(jīng)費(fèi)資助的院校尚不具備推廣條件,標(biāo)準(zhǔn)化患者的方法可能是今后努力的方向。要提高評價的有效性和可靠性,應(yīng)立足于制訂同臨床訓(xùn)練目標(biāo)相關(guān)連的指標(biāo)體系和量分標(biāo)準(zhǔn),正確認(rèn)識和評價學(xué)生的臨床實踐能力。

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生綜合技能訓(xùn)練,是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。要突破傳統(tǒng)的思路,面向世界接軌,建立一套適合中國國情的管理辦法,不論采用哪種方法,只要認(rèn)真嚴(yán)格組織和管理,同樣能取得較好效果。

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