惠自兵,劉曉偉,樊東力,楊明勇,王韶亮

(1.重慶鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院第一門(mén)診部,重慶400081;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院整形美容外科,重慶400037;3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院,北京100144)

腋臭亦稱“狐臭”,研究認(rèn)為其主要與頂泌汗腺的分泌物經(jīng)定植毛孔的細(xì)菌作用產(chǎn)生不飽和脂肪酸及氨等物質(zhì)形成異味有關(guān)。產(chǎn)生的異味不僅會(huì)影響到患者的日常社交與工作,甚至還會(huì)影響到青春期的心理發(fā)育。作者在2006年12月至2009年3月采用腋窩小切口皮下汗腺剪除與邊緣掻刮術(shù)治療腋臭患者86例,臨床效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 86例,男19例,女 67例,年齡 14～45歲,平均25歲,均為雙側(cè)。其中8例曾行激光治療,43例有外用藥物治療史,2例有小切口腋臭切除手術(shù)史,效果均不滿意;其余患者未行任何治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,雙上肢外展90°放于兩側(cè)手托板上,常規(guī)碘酒、乙醇消毒,鋪無(wú)菌巾單。美蘭根據(jù)腋毛分布情況設(shè)計(jì)剝離區(qū)域,剝離緣超出腋毛分布區(qū)域外1 cm。0.2%利多卡因加1/200 000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉,于腋窩中部順皮膚皺襞作一縱形切口,切口長(zhǎng)度可根據(jù)腋毛范圍的大小確定,長(zhǎng)約2～3 cm,切開(kāi)深度達(dá)真皮層深面 2～3 mm,組織剪于真皮下潛行剝離,使腋窩皮膚與皮下組織徹底分離。血管鉗經(jīng)切口鉗夾皮瓣深面組織,左手食指頂住鉗夾皮瓣處對(duì)應(yīng)表面皮膚,拇指下壓血管鉗尾段,使汗腺組織徹底在切口處充分暴露,眼科剪修剪去汗腺組織和毛囊對(duì)于設(shè)計(jì)范圍兩遠(yuǎn)端暴露不充分部位以及毛發(fā)分布線和分離范圍間部位采用刮匙充分掻刮,刮除汗腺和毛囊以及帶有的脂肪組織。慶大霉素生理鹽水沖洗切口,將殘碎的脂肪組織和游離的部分汗腺組織沖出創(chuàng)面。沿皮膚紋理,11號(hào)尖刀于皮膚上戳孔作為術(shù)后引流,孔直徑為3～5 mm。檢查創(chuàng)面無(wú)明顯出血點(diǎn)后,切口用3-0絲線縫合,將紗布抖開(kāi),堆成饅頭形狀,頂對(duì)準(zhǔn)腋窩頂部,膠布固定后,患者坐起,彈力繃帶加壓包扎,包扎張力適度,以防影響患者上肢靜脈及淋巴液回流引起的雙手水腫。術(shù)后口服頭孢類(lèi)抗菌藥物預(yù)防感染3 d,術(shù)后第3天換藥觀察皮瓣顏色,7～10 d拆線。

2 結(jié) 果

本組86例,隨訪3～18個(gè)月,82例異味消失,4例有單側(cè)復(fù)發(fā),但腋臭的異味程度均較術(shù)前減輕,其中1例行再次手術(shù)后效果滿意,另3例未再行手術(shù)治療。4側(cè)出現(xiàn)傷口不愈合,3側(cè)出現(xiàn)表皮壞死,給予換藥治療,在1～2周后均愈合,隨訪6～12個(gè)月,切口及戳孔引流處瘢痕均不明顯。2例于術(shù)后換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下積血,給予及時(shí)清除,未出現(xiàn)皮膚壞死。未出現(xiàn)腋神經(jīng)及重要血管損傷、切口感染、瘢痕增生影響上肢活動(dòng)度等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 腋臭的機(jī)制 腋臭的病因目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),主要傾向于認(rèn)為由腋窩頂泌汗腺分泌的分泌物經(jīng)局部定植細(xì)菌(革蘭陰性菌)作用下產(chǎn)生不飽和脂肪酸及氨等物質(zhì)產(chǎn)生異味[1-2]。Bang等[3]經(jīng)正常人群與腋臭患者的腋窩組織病理學(xué)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),腋臭患者的頂泌汗腺細(xì)胞的數(shù)量更多,體積更大,伴有收縮與聚集,但是沒(méi)有見(jiàn)到明顯的炎癥改變。魏翠娥等[4]通過(guò)進(jìn)一步研究,根據(jù)細(xì)胞頂部所含強(qiáng)嗜酸性顆粒的多少和細(xì)胞的高度等形態(tài)學(xué)特點(diǎn),將頂泌汗腺分為分泌低谷期和分泌高峰期;電鏡發(fā)現(xiàn)高峰期的頂泌汗腺細(xì)胞核呈圓形,胞質(zhì)內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、線粒體均發(fā)達(dá),有大量的核糖體和溶酶體,核周?chē)蟹浅６嗟哪遗輼宇w粒圍繞,這為分泌物的分泌提供了基礎(chǔ),這些研究也為清除汗腺組織的腋臭手術(shù)治療提供了有力的理論基礎(chǔ)。

3.2 治療方法回顧 腋臭的治療方法可以分為保守治療和手術(shù)治療,前者主要包括藥物治療和局部注射,以及物理治療(激光和微波等)[5]。近來(lái),國(guó)內(nèi)外也將A型肉毒素用于腋臭治療,它通過(guò)阻滯支配頂泌汗腺分泌的交感神經(jīng)節(jié)后纖維乙酰膽堿釋放而達(dá)到治療目的[6]?？傮w來(lái)說(shuō),保守治療的療效維持時(shí)間較短,治療不夠徹底,極易復(fù)發(fā),達(dá)不到對(duì)頂泌汗腺的徹底根除[7]。

手術(shù)治療經(jīng)歷了由大創(chuàng)傷到微創(chuàng)的發(fā)展過(guò)程。傳統(tǒng)手術(shù)方法是將腋窩皮膚組織塊直接切除,直接縫合或做Z型縫合,以及S型切口等,去除組織多,影響了腋窩的形態(tài),常常不能Ⅰ期愈合,形成瘢痕攣縮,限制了上肢的活動(dòng)度;Wu等[8]將切除寬度限制在3 cm之內(nèi),臨近切口的汗腺組織予游離剔除,但是依然存在傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)。

3.3 本法的操作要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)

3.3.1 分離范圍 足夠范圍的汗腺切除才能避免腋臭的復(fù)發(fā)。通常認(rèn)為大汗腺導(dǎo)管開(kāi)口于毛囊漏斗中,大汗腺與毛囊在數(shù)量、密度、分布一致。胡啟翔等[9]通過(guò)對(duì)腋臭患者切取的標(biāo)本進(jìn)行病理切片發(fā)現(xiàn),越靠近中心區(qū)域,大汗腺分布越密集,真皮深層分布有中等量和少量大汗腺,真皮與脂肪交界區(qū),真皮下血管網(wǎng)周?chē)?皮下脂肪淺層,真皮下0.5 cm左右有大量大汗腺,中央?yún)^(qū)密集,越向周邊越稀少,到毛發(fā)分布外l cm處消失。而李菊妹等[10]認(rèn)為汗腺可以超出腋毛邊界2～3 cm。依據(jù)胡啟翔等[9]的研究,將分離范圍定在腋毛邊界外1 cm,若定在2～3 cm,創(chuàng)面大,出現(xiàn)并發(fā)癥的比例增高,而且此處的汗腺組織分布稀少,得不償失。

3.3.2 手術(shù)要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn) 本組病例采用的切口均為小切口,將汗腺組織連同毛囊一起去除,治療效果明確,切口沿腋窩皺襞線,具有切口隱蔽,張力小,術(shù)后瘢痕遺留輕,愈合后不會(huì)影響雙上肢的運(yùn)動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn),此外腋毛毛囊被一并去除,術(shù)后不長(zhǎng)腋毛,更受女性患者青睞。但是由于切口較小,會(huì)影響汗腺組織的暴露,尤其會(huì)給剛接觸腋臭手術(shù)的年輕醫(yī)生帶來(lái)困難。作者的解決方法是將血管鉗經(jīng)切口鉗夾皮瓣深面組織,左手食指頂住鉗夾皮瓣處對(duì)應(yīng)的表面皮膚,拇指下壓血管鉗尾段,使汗腺組織徹底在切口處得以充分暴露。此操作還可以避免對(duì)切口皮緣的過(guò)分鉗夾牽拉,減少了切口的不愈合概率。對(duì)于剝離區(qū)域邊緣無(wú)法暴露的汗腺組織,使用刮匙充分掻刮,由于此處的汗腺組織分布較少,掻刮可以取得較好效果。此外,腋窩的活動(dòng)性大,縫合切口前必須徹底止血,戳孔引流,適度包扎。

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