劉 偉,何清義,李海江,溫必成

(1.河北省邯鄲市解放軍第二八五醫(yī)院骨科 056001;2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科,重慶400038)

股骨粗隆間骨折為復(fù)雜性骨折,隨年齡增長(zhǎng),骨質(zhì)疏松的發(fā)生,65歲以上發(fā)病者中3/4為女性[1]。以往在老年人群中多發(fā),近幾年交通事故發(fā)生率增高,因此發(fā)病年齡已明顯降低。目前傾向于手術(shù)治療股骨粗隆間骨折,利于護(hù)理,減少并發(fā)癥及住院時(shí)間。本科2001年3月至2008年4月采用AO組織推薦的動(dòng)力髖加壓螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折,取得較為理想效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例患者中,男29例,女34例,年齡29～79歲,平均62.7歲。其中左側(cè)42例,右側(cè)21例,均為閉合性骨折。骨折按AO的Müller分類法分型:A1型13例,A2型41例,A3型9例。其中損傷原因:平地跌傷42例,車禍 15例,高處墜落傷4例,自行車摔傷2例;受傷到手術(shù)時(shí)間最短3d,最長(zhǎng)9d,平均6d。平均住院時(shí)間 21.6d,其中合并疾病:高血壓32例,冠心病18例,慢性阻塞性肺疾病8例,糖尿病8例。本組病例無感染發(fā)生,無死亡。

1.2 手術(shù)器械 DHS鋼板螺絲釘,DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器,絲攻和用于絲攻的短中心套筒,扳手和用于扳手的長(zhǎng)中心套筒,可變角度DSH導(dǎo)向器,DSH鋼板連接螺釘,直接量尺及有刻度的導(dǎo)針。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～5d,床旁拍片復(fù)查。術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉,患側(cè)臀部稍墊高約與床面成20°～30°,取股骨上段外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約 10～15cm,切開皮膚,皮下,闊筋膜,切開股外側(cè)肌間隙,顯露大粗隆及股骨上段,直視下使骨折端解剖復(fù)位,在大粗隆下2.0cm處用135°定位器在C臂透視下攻入導(dǎo)針,導(dǎo)針尖端距軟骨面10mm,C臂透視下見導(dǎo)針位置居中偏下,測(cè)量導(dǎo)針入骨長(zhǎng)度,調(diào)整DHS三聯(lián)擴(kuò)孔絞刀的有效長(zhǎng)度與定位針的進(jìn)入長(zhǎng)度一致后,套入定位導(dǎo)針擴(kuò)孔,然后退出擴(kuò)孔器,沿導(dǎo)針攻入相應(yīng)長(zhǎng)度的加壓中空螺釘,擰緊螺釘,針尾不超過骨皮質(zhì),根據(jù)骨折位置選擇長(zhǎng)度為一般超過骨折線3個(gè)半股骨直徑的套筒鋼板,將鋼板與螺釘及股骨干皮質(zhì)相固定,最后將加壓螺釘擰入加壓螺釘尾孔內(nèi),對(duì) A2、A3型骨折將小粗隆骨塊復(fù)位后,再以1枚加壓螺釘或鋼絲固定,如內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損,可取自體髂骨植骨,重建內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)完整性,沖洗傷口,徹底止血,常規(guī)置引流管,分層關(guān)閉傷口,術(shù)后根據(jù)骨折類型及穩(wěn)定程度臥床2～4周,臥床行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床結(jié)果采用優(yōu)、良、中、差標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]。優(yōu):髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常無疼痛,完全恢復(fù)生活自理能力;良:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常的80%以上,輕微疼痛,不影響正常生活及工作;中:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,中度疼痛,影響工作生活;差:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限,重度疼痛,內(nèi)固定失敗。

2 結(jié) 果

本組63例患者,隨訪6～18個(gè)月,平均12個(gè)月,X線片顯示所有骨折均愈合,愈合時(shí)間平均 5.5個(gè)月,測(cè)量尖頂距(TAD):25～45mm,平均35mm。63例固定可靠,無鋼板斷裂,髖內(nèi)翻畸形2例,本組臨床結(jié)果:優(yōu)37例(58.73%);良 20例(31.75%);中5例(7.93%);差 1例(1.59%),術(shù)后優(yōu)良率90.48%。

3 討 論

3.1 骨粗隆間骨折治療現(xiàn)況 股骨粗隆間骨折可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折,傳統(tǒng)方法是患肢臥床骨牽引術(shù)治療,但在牽引期間易出現(xiàn)并發(fā)癥,尤以老年人為著,肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)功能障礙、髖內(nèi)翻的發(fā)生,直接影響治療質(zhì)量,嚴(yán)重者可危及生命,且長(zhǎng)期臥床給患者、家屬、社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)。有報(bào)道股骨粗隆間骨折的死亡率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高4.5倍[3]。近年來,很多學(xué)者主張手術(shù)內(nèi)固定治療,因此,早期手術(shù)治療、牢固固定已成為目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)內(nèi)固定材料很多,由于麥?zhǔn)嚣Z頭釘及AO角鋼板的加壓作用及抗旋轉(zhuǎn)抗彎強(qiáng)度差,Garmma釘抗旋轉(zhuǎn)較強(qiáng),但無加壓作用,因此,使用范圍受到很大限制。PFN適合歐洲人使用,對(duì)于個(gè)別國(guó)人身材矮小患者易造成置入困難[5]。由波蘭Emstpohl設(shè)計(jì),美國(guó)Callender在1967年開始使用的DHS[6]治療股骨粗隆間骨折,DHS可用于大多數(shù)類型的粗隆間骨折,具有術(shù)中靜力及負(fù)重時(shí)動(dòng)力滑動(dòng)加壓的雙重作用,骨折端接觸緊密,減少了內(nèi)固定金屬的承重。最大限度地降低了內(nèi)固定應(yīng)力遮擋效應(yīng),利于骨折愈合。目前,DSH釘仍被公認(rèn)為治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 DHS的力學(xué)原理 DHS為粗隆間骨折提供了一個(gè)可靠的內(nèi)固定,國(guó)產(chǎn)及進(jìn)口DHS抗彎強(qiáng)度在280～400kg[7]。適應(yīng)大多數(shù)粗隆間骨折和粗隆下骨折,其主要優(yōu)點(diǎn)為螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng),即使在骨質(zhì)疏松的情況下也能有效固定,套筒內(nèi)的滑行機(jī)制可避免螺釘穿透股骨頭和髖臼,負(fù)重壓力直接傳導(dǎo)到骨而非內(nèi)固定物,髖部周圍肌肉收縮和承重活動(dòng)時(shí)通過DHS螺釘和滑動(dòng)裝置產(chǎn)生動(dòng)力性加壓作用,且術(shù)后可繼續(xù)維持,因而能保持骨折的復(fù)位和嵌緊,促進(jìn)骨折愈合。

3.3 DHS操作技巧 DHS具有靜態(tài)及動(dòng)態(tài)加壓作用,在股骨粗隆間各型骨折中越來越受到重視,若想取得良好效果,手術(shù)操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn):

3.3.1 骨折盡量解剖復(fù)位,避免反復(fù)鉆孔 在使用三聯(lián)擴(kuò)孔器之前在導(dǎo)針周圍與導(dǎo)針方向基本平行,再攻入1～2枚克氏針以固定骨折端。因擴(kuò)孔時(shí)擴(kuò)孔器使導(dǎo)針?biāo)蓜?dòng),再使用DHS螺釘固定時(shí)易發(fā)生骨折端旋轉(zhuǎn)移位,故在固定DHS螺釘前一定保持骨折端的解剖復(fù)位是手術(shù)效果的關(guān)鍵,另外,DHS螺釘粗大,股骨頸周徑小,故損傷較大,多次擴(kuò)孔易損傷股骨頭滋養(yǎng)血管,因?yàn)橐坏U(kuò)孔攻絲后發(fā)現(xiàn)螺釘位置不妥,再重新固定不僅造成內(nèi)固定不牢固,而且還較易使股骨頭因骨質(zhì)破壞過大而造成股骨頭壞死[8]。

3.3.2 螺釘位置的選擇 DHS螺釘應(yīng)緊貼股骨距,位于股骨頸內(nèi)下限,且位于股骨頸中心,進(jìn)釘點(diǎn)一般選在大粗隆下2.0 cm處為宜。從生物力學(xué)分析,如螺釘在股骨頸的外上限,螺釘?shù)氖芰c(diǎn)為股骨頭及股骨外側(cè)皮質(zhì)兩點(diǎn),而位于內(nèi)下限時(shí),受力點(diǎn)增加了股骨距,變成功3個(gè)受力點(diǎn),Wu等[9]經(jīng)過實(shí)驗(yàn)及臨床生物力學(xué)測(cè)試,證明這種位置是最佳安全位置。Bonshahi等主張DHS頭釘位置位于股骨頭頸中下1/3(正位)偏后(側(cè)位)。股骨頭中下1/3偏后部位骨質(zhì)較密,頭釘置入后不易發(fā)生切割除。Baumgaertner等[10]認(rèn)為股骨頭頸中軸線在正側(cè)位與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)與頭釘頂點(diǎn)距離之和即為 TAD值,當(dāng)TAD＜20mm時(shí)發(fā)生頭釘切割可能性最小,而TAD＞50mm時(shí),切割率高達(dá)60%。本組病例測(cè)量TAD為25～45mm,平均35mm,從而保證了螺釘處于比較安全可靠的位置。粗螺紋釘與套筒中心軸應(yīng)一致,深淺適中,保證鋼板與股骨的貼合,減少粗螺釘對(duì)股骨頸部的切割,同時(shí)粗螺紋釘與套筒關(guān)系深淺適中,可防止螺釘術(shù)后脫出套筒及靜力加壓作用欠佳。術(shù)中應(yīng)盡可能注意上述置釘位置。

3.3.3 重視股骨后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)連續(xù)性 以往方法忽視了小粗隆和股骨距后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的復(fù)位,易出現(xiàn)髖內(nèi)翻,內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。Jacobs等[11]認(rèn)為粗隆間骨折是否穩(wěn)定,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否連續(xù)起關(guān)鍵作用,因?yàn)楣晒峭鈧?cè)為張力側(cè),如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù),勢(shì)必使外側(cè)抗張力作用減弱,外側(cè)鋼板長(zhǎng)期處于疲勞性的抗張力狀態(tài),易造成鋼板的斷裂。因此,作者在對(duì)粉碎性不穩(wěn)定性粗隆間骨折時(shí),術(shù)中對(duì)大塊小粗隆骨折用松質(zhì)骨螺釘由前外向后內(nèi)擰入固定,對(duì)粉碎性的骨折選用取自體髂骨植骨后以鋼絲固定。

3.4 DHS的并發(fā)癥及其預(yù)防 Doruk等[12]的研究結(jié)果顯示,傷后入院5d內(nèi)手術(shù)較好,其術(shù)后負(fù)重能力恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間明顯縮短;術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月的日?；顒?dòng)評(píng)分明顯提高;術(shù)后1、12個(gè)月的病死率顯著下降。本組病例從傷后入院至接受手術(shù)治療平均6d,臨床效果較好。DHS治療股骨粗隆間并發(fā)癥有DHS釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻、鋼板斷裂、DHS螺釘切割股骨頭及股骨頸縮短病例發(fā)生,作者認(rèn)為關(guān)鍵是安全位置選擇不當(dāng),重復(fù)鉆孔,股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未重新建立及患者過早負(fù)重有關(guān),當(dāng)然離床不負(fù)重及負(fù)重活動(dòng)時(shí)間還與患者術(shù)前行走能力、骨質(zhì)疏松情況、合并的其他疾病、骨折穩(wěn)定程度、術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量有關(guān)。本組各型骨折術(shù)后2～4周即可部分負(fù)重行走。完全負(fù)重時(shí)間12～16周。術(shù)中如果嚴(yán)格把握了進(jìn)釘?shù)陌踩恢眉爸亟ü琴|(zhì)的完整性,術(shù)后仍鼓勵(lì)患者早期下床,功能鍛煉,以避免肺部感染、褥瘡、膝髖功能障礙的發(fā)生,且利大于弊。

綜上所述,認(rèn)為DHS治療股骨粗隆間骨折的效果理想,明顯提高和改善患者的生活質(zhì)量。

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