闕永康,嚴(yán)維力,龔海華,楊大金

(解放軍第一七四醫(yī)院急診科,廈門(mén)361004)

恙蟲(chóng)病是一種恙蟲(chóng)病立克次體導(dǎo)致的自然疫源性疾病,其傳播媒介為恙螨。恙蟲(chóng)病并不少見(jiàn),臨床上常以高熱為首發(fā)癥狀,原發(fā)性皮膚焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大等為特征。其誤診率較高。少數(shù)患者無(wú)皮疹、焦痂、淋巴結(jié)腫大等癥狀以及外斐反應(yīng)陰性等易被誤診?，F(xiàn)將本科2007年8月至2009年7月誤診的25例恙蟲(chóng)病病例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男15例,女10例,年齡18～68歲,平均 43歲。城鎮(zhèn)居民12例,農(nóng)民11例,學(xué)生 2例。25例患者在發(fā)病前3周內(nèi)均有明確野外活動(dòng)或草地接觸史,發(fā)病時(shí)間都在每年5～10月。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例均有高熱表現(xiàn)。焦痂或潰瘍患者22例,多呈橢圓形或圓形,大小不等,不痛不癢,表面結(jié)痂,多位于皮膚皺褶處(陰囊6例,腋下4例,會(huì)陰部4例,陰莖2例,臀部2例,股內(nèi)側(cè)1例,腹部1例,足趾間黏膜1例,頭皮1例);淋巴結(jié)腫大多發(fā)生于焦痂附近(腹股溝10例,腋下2例,腹股溝1例),大小不一,邊界清,表面光滑,能移動(dòng),輕壓痛。皮疹先見(jiàn)于胸腹部、后累及頸部、四肢,呈淡紅色,邊緣不規(guī)則,稍隆起,大部分1～3 d消退,消退后無(wú)脫皮及色素沉著。

1.3 輔助檢查 外周血白細(xì)胞(3.4～13.2)×109/L,血小板減少5例,蛋白尿(+)以上 6例;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高1例;腎功能:血肌酐和(或)尿素氮升高1例,外斐反應(yīng)(+)18例(效價(jià)大于1∶160)。

2 診斷依據(jù)

25例均符合《傳染病學(xué)》的恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)流行病學(xué)資料為發(fā)病前有野外活動(dòng)或草地接觸史;(2)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝、脾腫大或多器官損害;(3)發(fā)現(xiàn)特征性焦痂或潰瘍;(4)外斐試驗(yàn)陽(yáng)性1∶160以上。具備以上3項(xiàng)者符合恙蟲(chóng)病診斷。首診或多次復(fù)診未診斷為恙蟲(chóng)病的為誤診病例。

3 結(jié) 果

本組誤診為上呼吸道感染11例,支氣管炎5例,淋巴結(jié)炎2例,神經(jīng)性頭痛 2例,急性胃腸炎2例,急性肝炎、藥物性皮疹和皮膚癤腫各1例。誤診時(shí)間1～3 d 12例,4～7 d 10例,7 d以上3例。10例在院外使用過(guò)抗生素或激素。本組被確診為恙蟲(chóng)病后,均以鹽酸多西環(huán)素膠囊口服治療,0.2,每天1次,療程7～10 d,全部治愈(用藥24～72 h后體溫恢復(fù)正常)。無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 典型病例

患者,男,38歲,以“咽痛、頭疼、發(fā)熱、肝功能異常1周”就診,院外曾給予頭孢類藥物抗感染,酚麻美敏解熱鎮(zhèn)痛,甘草酸二胺保肝等治療,病情無(wú)改善。門(mén)診查體:T38.2℃,P 90次/分,BP 120/70mm Hg,皮膚無(wú)皮疹,鞏膜無(wú)黃染,咽充血,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心臟無(wú)雜音,肝脾未觸及,肛門(mén)外生殖器未檢。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞正常;肝功能檢查:總膽紅素28.2mmo l/L,ALT 108 u/L,乙型肝炎表面抗原陰性;X線胸片:雙肺紋理粗;B超檢查:肝、膽、脾、胰腺均無(wú)異常。第2天,外裴反應(yīng)陽(yáng)性(1∶320),仔細(xì)查體,于患者陰囊處見(jiàn)一 0.5 cm×1 cm潰瘍焦痂,追問(wèn)病史,有草地接觸史,考慮為恙蟲(chóng)病,給予多西環(huán)素0.2,每天1次,48 h后體溫正常,治療 1周,復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常(A LT 30 u/L),臨床治愈。

5 討 論

恙蟲(chóng)病又名叢林斑疹傷寒,是由恙蟲(chóng)病立克次體引起,鼠類為主要傳染源,恙螨的幼蟲(chóng)為傳播媒介。恙蟲(chóng)多集居雜草和叢林中,人們?cè)谝邊^(qū)的田野和草地上臥息或作業(yè)時(shí),可因被受立克次體感染的恙螨叮咬而患病。在我國(guó)多見(jiàn)于長(zhǎng)江以南地區(qū),以東南沿海以及西南部山區(qū)多見(jiàn),常有明顯的流行季節(jié)性。近年來(lái)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)恙蟲(chóng)病流行疫區(qū)分布呈北移擴(kuò)散趨勢(shì),流行季節(jié)呈秋冬型[2]。廈門(mén)地處東南沿海,為恙蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)。恙螨幼蟲(chóng)為傳播媒介,人感染后可出現(xiàn)高熱,發(fā)熱是恙蟲(chóng)病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),也是早期最主要的臨床表現(xiàn),皮膚原發(fā)性焦痂或潰瘍是恙蟲(chóng)病的特征性表現(xiàn),也是確診的主要依據(jù)之一。此外還表現(xiàn)為頭痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、毒血癥狀,并可致多臟器功能損害,抽血查外裴反應(yīng)可以協(xié)助診斷,但外裴反應(yīng)特異性并不高[3]。恙蟲(chóng)病病理?yè)p害可能與恙蟲(chóng)病立克次體及其所釋放毒素對(duì)人體血管系統(tǒng)損害,引起廣泛的小血管炎,從而導(dǎo)致多臟器充血、水腫、滲出、間質(zhì)性炎癥及變性,各臟器不同程度受損。也有人認(rèn)為立克次體被吞噬細(xì)胞融解后,其裂解產(chǎn)物可作為一種變應(yīng)原引起機(jī)體的超敏反應(yīng)[4]。

誤診分析:本組25例患者均以急性發(fā)熱起病,都為中度以上發(fā)熱,熱型呈稽留熱或弛張熱;首診時(shí)誤診為呼吸道感染(上呼吸道感染+支氣管炎)16例(64%),癥狀有持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、胸痛,2例出現(xiàn)呼吸急促及口唇發(fā)紺,5例胸片X線檢查可見(jiàn)肺紋理增粗。病程中大多數(shù)患者雙肺呼吸音粗、少許干濕性啰音。但本組的臨床表現(xiàn)許多方面不同于上呼吸道感染或支氣管炎:(1)熱程經(jīng)常超過(guò)1周;(2)全身中毒癥狀明顯;(3)白細(xì)胞正?；驕p少;(4)外斐反應(yīng)陽(yáng)性;(5)16例均有焦痂,焦痂側(cè)淋巴結(jié)腫大。2例誤診為淋巴結(jié)炎,但本組病例均發(fā)現(xiàn)外陰有潰瘍焦痂,外裴反應(yīng)陽(yáng)性。2例誤診為急性胃腸炎,表現(xiàn)為腹痛、腹瀉,發(fā)熱,但患者查體可見(jiàn)潰瘍焦痂,血白細(xì)胞正常,外裴反應(yīng)陽(yáng)性,口服黃連素、替硝唑,靜脈滴注左氧氟沙星、頭孢菌素等療效欠佳?？偨Y(jié)分析誤診的原因有:(1)首診醫(yī)師對(duì)恙蟲(chóng)病缺少認(rèn)識(shí),病史采集欠詳細(xì),特別是忽略野外作業(yè)和草地接觸等重要而有價(jià)值的流行病學(xué)資料;(2)體格檢查不全面,恙蟲(chóng)病的特征性表現(xiàn)潰瘍和焦痂往往分布在隱蔽部位,不細(xì)致檢查容易遺漏;(3)臨床診斷思路狹窄,只看到局部,忽略了整體,遇到發(fā)熱患者,先入為主,首先考慮呼吸道感染,以至于病情發(fā)展到一定程度后導(dǎo)致多器官損害,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,增加了診斷難度;(4)部分患者外斐氏反應(yīng)陰性,本組有7例(28%)外斐氏反應(yīng)陰性;(5)患者院外使用抗生素或激素是病情變得更復(fù)雜和

不典型的一個(gè)重要原因?？傊?恙蟲(chóng)病特別是不典型病例易導(dǎo)致誤診,除了常誤診為呼吸道感染、肝炎外,有報(bào)道誤診為病毒性腦炎、流行性出血熱、腎小球腎炎等[5];也有因心電圖、心肌酶學(xué)改變而誤診為心肌炎的報(bào)道[6]。為此,醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)熟悉恙蟲(chóng)病在當(dāng)?shù)氐牧餍星闆r,特別是在流行季節(jié),應(yīng)提高對(duì)恙蟲(chóng)病的警惕性;對(duì)恙蟲(chóng)病診斷有特殊意義的焦痂或潰瘍,常位于腋窩、會(huì)陰、肛門(mén)周圍等隱蔽部位,查體時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找,防止遺漏。對(duì)首次外斐反應(yīng)陰性而高度懷疑恙蟲(chóng)病者外斐反應(yīng)應(yīng)做動(dòng)態(tài)觀察,必要時(shí)用多西環(huán)素作診斷性治療。

[1] 彭文偉.傳染病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:107.

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