周澤云

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科,重慶400037)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性比普通病房高5～10倍[1],而呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(respiratory intensive care unit,RICU)因其呼吸道疾病可通過(guò)飛沫傳染等特性,更易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。本科自1996年成立RICU以來(lái),采取了以下措施防止院內(nèi)感染。

1 完善各種制度加強(qiáng)人員培訓(xùn)

1.1 完善RICU病房管理、探視管理等制度,規(guī)范消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)管理,防止醫(yī)源性感染。建立細(xì)菌監(jiān)測(cè)、感染登記制度,制度上墻,工作登記入冊(cè)。

1.2 定期組織醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員等不同層次的人員學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí),增強(qiáng)大家對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防控制的意識(shí)。專人負(fù)責(zé)定期分析細(xì)菌的檢出部位、菌種、菌型及耐藥性,抗生素使用登記,找出感染來(lái)源和傳播途徑,統(tǒng)計(jì)RICU院內(nèi)感染率。每月向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告RICU的院內(nèi)感染率,使大家充分認(rèn)識(shí)院內(nèi)感染問(wèn)題的嚴(yán)重性及危險(xiǎn)性,加強(qiáng)防范。

2 加強(qiáng)對(duì)RICU病房的管理

2.1 RICU內(nèi)因開(kāi)放氣道的患者多,故需特別注意對(duì)空氣環(huán)境的調(diào)節(jié)。保持室內(nèi)空氣的流通,室溫維持在20～24℃,相對(duì)濕度為55%～75%,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),以降低室內(nèi)空氣中的細(xì)菌含量,降低患者的感染率[2]。室內(nèi)空氣在有人的情況下采用空氣凈化機(jī)持續(xù)不斷地除菌[3];食醋熏蒸對(duì)抑制金黃色葡萄球菌效果較好,故每周用食醋熏蒸消毒RICU 1次。每月進(jìn)行1

次包括病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手在內(nèi)的細(xì)菌培養(yǎng)[4]。

2.2 嚴(yán)格控制家屬陪護(hù)及探視 RICU采取無(wú)陪護(hù)制度,規(guī)定家屬每天下午探視,每次探視限制1人,時(shí)間不超過(guò)30m in。探視前對(duì)探視人員進(jìn)行隔離指導(dǎo),要求進(jìn)入RICU必須換鞋、洗手、更衣、戴一次性口罩和帽子,以減少細(xì)菌的攜帶及傳播。

2.2 重視物體的消毒 物體表面的消毒是空氣消毒的基礎(chǔ)[5],只做空氣消毒而不注意物體表面消毒,則空氣消毒的效果難以保證。RICU內(nèi)的床、床頭柜、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、工作臺(tái)面等室內(nèi)物品的表面每天用含氯消毒溶液進(jìn)行擦拭。聽(tīng)診器、血壓計(jì)、吸痰器等護(hù)理用具每床固定使用,用后清潔消毒處理。

2.3 呼吸器械的消毒管理 呼吸機(jī)是院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)非常高的醫(yī)療儀器設(shè)備,對(duì)其清洗消毒工作是否到位,對(duì)院內(nèi)交叉感染的控制有著舉足輕重的意義[6]。為避免院內(nèi)感染,每臺(tái)有創(chuàng)呼吸機(jī)各配置2套以上的管道及裝置,以便更換,更換后的管道用含氯消毒液浸泡消毒、清水沖洗干凈后高壓滅菌。對(duì)使用中的螺旋管及附件每3天全部徹底地清洗、消毒1次,對(duì)消毒后的螺旋管及其附件每周進(jìn)行消毒效果(微生物)監(jiān)測(cè)1次。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)則均采用一次性的呼吸回路和面罩。

3 加強(qiáng)對(duì)患者的管理

3.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理,特別是口腔護(hù)理,以減少口咽部的細(xì)菌定植和吸入。每日用口靈漱口液清洗口腔3～4次,患者進(jìn)食后立即進(jìn)行口腔清潔,有口腔真菌感染者用5%NaHCO3漱口。重視皮膚的護(hù)理,除加強(qiáng)預(yù)防褥瘡?fù)?對(duì)RICU的所有患者均采用消靈會(huì)陰護(hù)理液沖洗會(huì)陰,每天2次。有留置尿管的患者,每天用0.15%碘伏消毒患者尿道口2次,并保持尿道口周圍皮膚的干燥和清潔。

3.2 留置胃管的護(hù)理 對(duì)鼻飼者每次鼻飼前都先吸凈痰液,搖高床頭后再予鼻飼,鼻飼后保持半臥位30～60 min再恢復(fù)原體位,防止因體位過(guò)低致食物反流而發(fā)生誤吸。

3.3 配合醫(yī)生合理使用抗生素。近年來(lái),由于抗生素在臨床上的不合理應(yīng)用,導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào),造成耐藥菌株不斷增多,尤其是院內(nèi)感染的病原菌耐藥性更高。因此,正確合理使用抗生素是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一。明確的病原學(xué)資料可指導(dǎo)抗生素的正確合理使用,痰液是呼吸系統(tǒng)疾病患者獲取病原學(xué)資料的常用標(biāo)本,正確留取痰標(biāo)本,避免痰標(biāo)本受污染是獲得可靠病原學(xué)資料的前提。對(duì)氣管插管的患者,本科采用無(wú)菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物,置無(wú)菌痰液收集器中,立即送檢。由此通過(guò)高質(zhì)量的痰檢為醫(yī)生的合理用藥提供依據(jù)。此外,要求護(hù)士掌握合理用藥知識(shí),注意觀察患者病情和藥物使用情況,及時(shí)反饋給醫(yī)生,以供停藥或換藥參考,并確定正確的給藥方法和劑量,最大限度地提高抗生素的使用效果,降低耐藥性。

4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理

4.1 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入RICU前要衣帽整潔、戴口罩。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的洗手和執(zhí)行無(wú)菌操作。洗手是最簡(jiǎn)單、方便、有效的預(yù)防和減少院內(nèi)感染的重要措施[6]。為提高醫(yī)務(wù)人員診查患者時(shí)的手衛(wèi)生,本科在每個(gè)監(jiān)護(hù)床尾、治療臺(tái)、治療車上都安裝了醫(yī)院自制的壓式快速手消毒劑,堅(jiān)持查看和處理不同患者前先行手消毒,堅(jiān)持每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。

4.2 RICU是全封閉、無(wú)陪護(hù)的危重患者搶救及治療場(chǎng)所,RICU護(hù)士的舉止、各項(xiàng)操作缺乏來(lái)自外界或患者的監(jiān)督和干預(yù),因此護(hù)士的修養(yǎng)在RICU控制感染中至關(guān)重要。為此,本科加強(qiáng)對(duì)護(hù)士素質(zhì)的培養(yǎng)及護(hù)理工作的督導(dǎo),根據(jù)工作量,合理安排人力,避免工作超負(fù)荷而簡(jiǎn)化或違反護(hù)理程序,造成人為的醫(yī)院感染。

5 侵入性操作的管理

侵入性操作包括氣管插管、留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管、胸腔及心包腔置管等[7]。侵入性操作引起相關(guān)感染占院內(nèi)感染的30%～40%,其中以呼吸道侵入性操作所致感染比例最大,占50%;留置尿管次之,占 30%;第3位為動(dòng)靜脈插管,占14%;其他占6%[8]。

本科制訂了《氣管插管護(hù)理常規(guī)》、《動(dòng)靜脈置管護(hù)理常規(guī)》、《胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)》、《氣道沖洗吸痰護(hù)理流程》、《呼吸機(jī)管道消毒滅菌流程》、《留置尿管護(hù)理流程》等操作指南和制度,使科室的護(hù)理感染管理更科學(xué)化、規(guī)范化。

5.1 機(jī)械通氣患者呼吸道管理 本科RICU中有20%患者需進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療,做好氣道的護(hù)理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵。對(duì)氣管插管及氣管切開(kāi)的患者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌吸痰;口腔和氣道吸引管分開(kāi)使用,因頻繁吸痰可導(dǎo)致肺部感染的危險(xiǎn)性增加,故采用適時(shí)吸痰法進(jìn)行吸痰,即根據(jù)雙肺聽(tīng)診有無(wú)痰鳴音來(lái)確定吸痰的時(shí)機(jī)。吸痰時(shí)動(dòng)作輕巧,待氣管如血管,避免插傷黏膜,再次吸痰前對(duì)患者叩背,使吸痰效果最佳。盡量采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療,縮短氣管插管的時(shí)間。

5.2 留置尿管者 導(dǎo)尿時(shí)選擇合適的導(dǎo)尿管,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。保持集尿系統(tǒng)的密閉性,并維持重力引流,對(duì)能進(jìn)食的患者鼓勵(lì)多次喝水,盡量減少膀胱沖洗。盡可能縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間,做好男患者尿道口擦洗,女患者會(huì)陰部沖洗,清除尿管上附著的分泌物。妥善固定尿管,禁止拖拉尿管,以免損傷尿道。

5.3 重視靜脈治療的操作環(huán)節(jié) 靜脈治療嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,尤其是在放置PICC管和中心靜脈插管時(shí),嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。深靜脈穿刺部位每日消毒并更換一次性無(wú)菌敷帖,觀察局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等,如有感染現(xiàn)象則及時(shí)對(duì)導(dǎo)管皮下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

RICU是對(duì)呼吸危重癥患者進(jìn)行搶救和治療的重要場(chǎng)所,呼吸系統(tǒng)感染性疾病?？赏ㄟ^(guò)飛沫、器械等傳染,而在搶救患者的過(guò)程中常進(jìn)行氣管插管等各種侵入性操作,這些操作本身也增加了院內(nèi)感染的概率,因此,防止醫(yī)院感染是RICU的重要工作內(nèi)容之一。醫(yī)院感染管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、艱巨的任務(wù),需要每位醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)真對(duì)待,只有增強(qiáng)醫(yī)院感染的意識(shí),規(guī)范護(hù)理工作,落實(shí)制度管理,提高技術(shù)水平,才能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

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