宗兆文綜述,沈 岳審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

骨盆骨折并發(fā)癥的診療進展

宗兆文綜述,沈 岳審?！?/p>

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

骨盆骨折;并發(fā)癥;創(chuàng)傷救治

△通訊作者。

骨盆骨折的發(fā)生率約為每年20.0～35.2/10萬,占骨關(guān)節(jié)損傷的1%～3%。重度骨盆骨折系高能量外力所致,并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高[1]。在臨床工作中,常將骨盆骨折的合并傷和并發(fā)癥統(tǒng)稱為并發(fā)癥,包括失血性休克、腹膜后大血腫和膀胱尿道損傷等常見并發(fā)癥及小腸嵌鈍等少見并發(fā)癥。本文擬就骨盆骨折并發(fā)癥的診療進行綜述,以提高骨盆骨折的救治效果。

1 失血性休克

不穩(wěn)定性骨盆骨折中失血性休克的發(fā)生率可高達30%～58%,合并多發(fā)傷時發(fā)生率更高,是傷后早期致死的主要原因之一[2-3]。對失血性休克的治療一般主張早期積極的液體復(fù)蘇,并注意防治凝血功能障礙,而對骨盆出血的治療一直存在爭議。

骨盆骨折出血的來源有:(1)骨折端異?；顒訉?dǎo)致的持續(xù)或反復(fù)出血。(2)盆內(nèi)靜脈和靜脈叢豐富且血管壁薄,易受損傷。破裂的靜脈收縮力差,其周圍組織結(jié)構(gòu)松軟,難以產(chǎn)生壓迫止血作用,是重要的出血來源。(3)盆內(nèi)動脈管壁厚,富有彈性,骨盆骨折傷及動脈造成大出血的概率較低。經(jīng)動脈造影或尸檢證實骨盆骨折大出血來自動脈者占2.4%～18%。但動脈破裂出血洶涌,可危及生命。(4)并發(fā)盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器損傷導(dǎo)致出血。針對骨盆骨折的出血來源,用于止血的措施有抗休克褲、骨盆外固定支架、動脈造影和栓塞術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和紗布墊填塞盆腔壓迫止血等,每種方法均存在一定爭議[2-6]。

新型的抗休克褲有腹部、兩下肢3個可充氣的氣囊,包被于氣囊的編織布相互連接如長褲,3個氣囊分別包繞傷員腹部(包括盆骨)和雙下肢。充氣后,抗休克褲不僅有抗休克作用,也有固定骨盆的功效。但整個腹部、骨盆及雙下肢被包裹和壓迫,不利于一些搶救和診斷措施的實施,且使用不當時可造成肢體壞死等嚴重并發(fā)癥,因而適用范圍有限,其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在院外或戰(zhàn)時救治困難的情況下臨時控制血壓,以及轉(zhuǎn)運過程中制動。骨盆外固定支架可穩(wěn)定骨盆,減少骨折端的出血。同時,可以縮小骨盆體積,增加填塞效應(yīng),以減少出血。經(jīng)常使用的外固定支架包括Orthofix外固定器、AO骨盆 C形鉗和Browner的 ACE鉗等,均可用于早期控制出血[4],其重點在于快速可靠地穩(wěn)定骨盆后方結(jié)構(gòu)。由于髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)效果并不可靠,而且還可能導(dǎo)致感染,因而逐漸被動脈造影和栓塞術(shù)取代。只有在應(yīng)做但無條件做造影和栓塞的骨盆骨折大出血時,以及開腹治療腹腔、盆內(nèi)臟器損傷后循環(huán)仍不穩(wěn)定威脅生命時,才考慮結(jié)扎髂內(nèi)動脈。近年來有學(xué)者主張將動脈造影和栓塞術(shù)納入骨盆骨折大出血的緊急救治措施[5]。對嚴重骨盆骨折休克的患者,特別是經(jīng)液體復(fù)蘇救治循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或無明顯效果者立即行動脈造影,以確認動脈損傷并栓塞止血。但是,判斷多發(fā)傷患者出血部位是有困難的,因此對經(jīng)B超檢查證實嚴重骨盆骨折伴有明顯腹腔內(nèi)臟器損傷出血者,應(yīng)先行剖腹術(shù),需要時再做動脈造影;對無腹腔內(nèi)出血的嚴重骨盆骨折者則行動脈造影和栓塞術(shù)。腹膜后填塞技術(shù)在骨盆骨折大出血中的應(yīng)用尚存爭議,未能得到廣泛的認同和應(yīng)用。T? tterman等[6]主張將腹膜后填塞技術(shù)和外固定支架或C形鉗合并使用控制骨盆出血。

綜上所述,目前用于控制骨盆出血的方法較多,尚存在一定爭議,應(yīng)根據(jù)患者的出血部位和所在醫(yī)療機構(gòu)的救治經(jīng)驗、所能獲得的治療措施、醫(yī)生的具體能力等因素決定是否需要采用控制骨盆出血的措施和采用何種措施。

2 腹腔間室綜合征

骨盆骨折出血量較大時,可在短時間內(nèi)出現(xiàn)腹膜后血腫,使腹腔內(nèi)壓力增高,形成腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS),可導(dǎo)致內(nèi)臟血流及器官功能障礙,嚴重時可導(dǎo)致患者死亡[7-8]。對其治療,一般主張積極控制腹膜后出血,然后進行觀察,根據(jù)測定的腹腔壓力進行相應(yīng)的處理[7-8]:腹腔內(nèi)壓力為10～15 mm Hg時,行維持有效血容量的保守治療;腹腔內(nèi)壓力為16～25 mm Hg時,行積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量;腹腔內(nèi)壓力為26～35 mm Hg時,可行各種腹腔減壓術(shù);腹腔內(nèi)壓力大于35 mm Hg時,所有的患者均存在呼吸、心血管和腎功能障礙,應(yīng)行標準的開腹減壓術(shù)。

在少數(shù)情況下,巨大腹膜后血腫可壓迫雙側(cè)輸尿管而導(dǎo)致急性腎功能衰竭,目前英文文獻報道的此類病例僅10例左右。在此種情況下,一些學(xué)者主張行血腫清除和引流術(shù)以達到減壓目的,防治急性腎功能衰竭[9]。但清除腹膜后血腫可能導(dǎo)致更多的出血,增加感染概率,因而有學(xué)者主張采用腎造瘺術(shù)[10]。而作者主張在采用外固定支架固定骨盆等措施控制出血和控制性復(fù)蘇技術(shù)后,可使用輸尿管支架支撐雙側(cè)輸尿管暫時維持腎功能,等待患者腹膜后血腫吸收,這樣既避免了清除腹膜后血腫可能帶來的大出血和感染,也免除了腎造瘺術(shù)帶來的損害[11]。

3 尿道損傷和膀胱損傷

尿道損傷是骨盆骨折常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為3.5%～21%,以男性后尿道損傷多見,女性尿道短粗,可被恥骨骨折傷及,但發(fā)生率低且多伴有陰道損傷。尿道損傷的臨床表現(xiàn)有尿道外流血、下腹及會陰部脹痛、有尿意但不能排尿等。在尿道完全斷裂時,患者膀胱充盈,尿液滲至膀胱頸和前列腺周圍,引起恥骨上和會陰部腫脹、壓痛。B超、尿道逆行造影或排泄性尿道造影對協(xié)助針對尿道損傷有重要意義。對于不完全性尿道損傷,可試行導(dǎo)尿,如果成功,留置導(dǎo)尿3周左右即可治愈。對于完全性尿道損傷,導(dǎo)尿通常很難獲得成功,可行尿道會師術(shù)或早期做膀胱造瘺手術(shù),擇期行尿道修復(fù)術(shù)[12]。

單純膀胱損傷的發(fā)生率約為6%～11%,同時傷及膀胱和尿道者為0.5%～2.5%。損傷后多表現(xiàn)為后下腹疼痛,有尿急,但不能排尿,尿道口有少量血性尿液或血跡,查體可有腹膜刺激征等。導(dǎo)尿檢查、注水試驗和膀胱造影有助于診斷。膀胱破裂診斷明確者,應(yīng)在全身情況允許時行急診探查修復(fù)膀胱術(shù)[13]。

4 腸道損傷

直腸損傷是骨盆骨折的一種較為少見并發(fā)損傷,文獻報道的發(fā)生率為1.25%～6.00%,為開放性骨盆骨折的一種類型,Gustilo分型為Ⅲ度損傷。其主要臨床表現(xiàn)為下腹痛、里急后重感和肛門出血,肛門指診可在手套上發(fā)現(xiàn)血跡;如果直腸破裂在腹膜反折以上,即會出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。由于直腸位置較深,損傷后診斷困難,可使用內(nèi)鏡檢查協(xié)助診斷。診斷明確后,需急診手術(shù)修補破口,并行近端結(jié)腸造口術(shù)。

腸嵌頓(bowel entrapment)也是骨盆骨折的一種少見并發(fā)癥。迄今為止,作者查閱到的英文文獻報道僅有13例。由于骨盆骨折常伴發(fā)的腹膜后血腫和骨盆骨折本身等均可刺激腹膜引起腹脹和大便不暢等癥狀,使得腸嵌頓的診斷較為困難,往往待其發(fā)展到腸穿孔時才出現(xiàn)典型的腹膜刺激征和完全停止肛門排便、排氣時才被引起重視,得到診治,但常常為時已晚,給患者帶來巨大的痛苦。對于骨盆骨折后腹脹明顯患者均要保持高度的警惕性,及時行CT檢查并認真分析CT檢查結(jié)果,明確有無腸嵌頓,以達到早期診斷;一經(jīng)診斷,及時行剖腹探查和嵌頓腸管松解術(shù),挽救嵌頓的腸管。如果嵌頓的腸管已發(fā)生壞死,可行壞死腸管切除、吻合術(shù)[14]。

極少數(shù)情況下,腸道可通過骨盆骨折形成的缺口突出到腹膜后形成腸疝(bowel herniation),其診斷困難,致死率極高[15-16]。Lu等[15]認為結(jié)合臨床表現(xiàn),仔細的CT檢查可發(fā)現(xiàn)此種損傷。診斷明確后,可根據(jù)腸道是否壞死直接將其納回或切除壞死腸段,吻合正常腸段。

5 神經(jīng)損傷

盆腔內(nèi)神經(jīng)主要為骶神經(jīng)叢和盆部自主神經(jīng),只有閉孔神經(jīng)來自腰叢。其中,骶叢位于盆腔后壁、梨狀肌前面,呈三角形,沿腰大肌內(nèi)緣下行斜向下外,經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方至坐骨大孔出盆至臀部。而自主神經(jīng)包含交感和副交感神經(jīng)纖維,后者支配膀胱、尿道、直腸的平滑肌和陰莖或陰蒂的勃起。

重度骨盆骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高,約為5.7%～33%,在骨盆后方結(jié)構(gòu)損傷的患者中發(fā)生率更高,比如雙側(cè)C型骶骨骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率可高達79.2%[17]。神經(jīng)損傷的診斷一般較為容易。如果神經(jīng)癥狀進行性加重,可在進行骨盆手術(shù)時進行神經(jīng)減壓。其神經(jīng)功能多在損傷后3個月開始恢復(fù),2年左右達到平臺期[17]。

因盆腔內(nèi)后的自主神經(jīng)支配陰莖的勃起,因而,骨盆骨折合并盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷者可導(dǎo)致尿潴留和陽痿。尤其陽痿的發(fā)生率比通常想象的要高,King早年報道的一組病例中,發(fā)生率高達17.8%,而Metze等[18]報道一組病例中發(fā)生率為6.9%。在合并尿道損傷時陽痿發(fā)生率高,但多可經(jīng)過保守治療而恢復(fù)。

6 其他少見的并發(fā)癥

文獻報道的其他少見并發(fā)癥包括臀上動脈損傷、腹膜后感染、假性動脈瘤等,這些并發(fā)癥發(fā)生率極低,診治的關(guān)鍵是保持足夠的警惕性,結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查進行綜合判斷。

綜上所述,高能量的骨盆骨折常引起大量出血、失血性休克、直腸肛管損傷等并發(fā)癥,致死率極高,加強對其救治具有重要的意義。對于失血性休克、膀胱直腸損傷等常見并發(fā)癥,已經(jīng)為廣大醫(yī)師熟悉并能正確處理,但對于腸嵌鈍、ACS等少見并發(fā)癥尚需提高警惕,結(jié)合CT、腹腔測壓等各種輔助診斷,早期診斷和治療,才能收到好的治療效果。

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2009-11-25)

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