全會標(biāo),傅世華,陳文杰,李建軍

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,?？?70311)

垂體柄中斷綜合征(pituitary stall interruption synd rome,PSIS)相當(dāng)罕見,作者發(fā)現(xiàn)1例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,男,27歲,因生長發(fā)育遲緩伴性不發(fā)育15年,于2008年10月24日入院。15年前開始發(fā)現(xiàn)患者生長遲緩伴性器官不發(fā)育,未長腋毛、陰毛。起病以來無多尿,有點怕冷?；颊吒改阜墙H結(jié)婚,分娩臀先露難產(chǎn),其妹妹發(fā)育正常?；颊咧橇ι锌?學(xué)習(xí)成績中下,無外傷史。入院檢查:身高150.5 cm,體質(zhì)量 39 kg,BP 90/60 mm Hg。體型較消瘦,顏面輕度浮腫,唇無胡須,無喉結(jié)。甲狀腺不大,心肺(-),腹軟,肝脾(-)。外生殖器幼稚型,雙側(cè)睪丸細小,無陰毛、腋毛。基礎(chǔ)激素測定:促黃體激素(LH)0.47 m IU/m L(正常參考值 1.24～8.62 m IU/m L,以下同),促卵泡生成素(FSH)1.74 m IU/m L(1.27～19.26 m IU/m L),雌二醇(E2)0.01 pmol/L(73.4～275.25 pmo l/L),睪酮(T)0.01 nmol/L(6.07～27.4 nmo l/L),泌乳素(PRL)175.44m IU/m L(55.9～278.36m IU/m L),促甲狀腺素(TSH)4.93μIU/m L(0.6～4.5μIU/m L),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.91 pmol/L(1.86～6.43 pmo l/L),游離甲狀腺素(FT4)7.99 pmol/L(9.3～22.1 pmol/L),皮質(zhì)醇節(jié)律8∶00、16∶00、24∶00分別為69.96 nmol/L、57.11 nmol/L和51.3 nmol/L(240～ 618 nmol/L),ACTH(8∶00)24.31 pg/m L(25～100 pg/m L)。深睡1 h(1∶00)生長激素(GH)0.037 ng/m L(0.06～5.0 ng/m L),胰島素低血糖生長激素興奮試驗不興奮,30 min 時患者出現(xiàn)低血糖癥狀,于 0、30、60、90、120 m in測定的血糖值分別為5.4 mmol/L、2.2 mmol/L、4.3 mmol/L、5.1 mmol/L、5.4 mmo l/L,相對應(yīng)的 GH值分別為0.039、0.044、0.026、0.031、0.041 ng/m L。 患者因經(jīng)濟等原因不同意進一步作TRH、LHRH等興奮試驗。生化檢查:肝腎功能、電解質(zhì)、血脂正常。尿量約1 500 m L/d,尿比重 1.025。骨齡片示骨齡約14歲,各骨骺均未愈合。B超示雙側(cè)睪丸體積小,左睪丸20mm×10 mm×13mm,右睪丸22 mm×11mm×14 mm。染色體檢查為46,XY。垂體 MRI示:垂體偏小,上緣無隆起,垂體柄未見顯示,后葉部位未見明確高信號,冠狀位在視交叉部位見小點狀高信號。診斷為垂體柄中斷綜合征,先后給予生長激素、潑尼松、左甲狀腺素鈉和絨毛膜促性腺素(HCG)、十一酸睪丸酮治療,出院后門診隨診。

2 討 論

PSIS在影像學(xué)(M RI)上表現(xiàn)為垂體柄缺如,垂體后葉異位,垂體后葉正常高信號消失,而在下視丘腦部位出現(xiàn)高信號;由于下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體而表現(xiàn)為垂體前葉功能不全癥候群[1-2]。近年來隨著MRI的廣泛應(yīng)用,陸續(xù)有個案報告。有文獻報道,PSIS患者多為男性[3],出生時難產(chǎn)的發(fā)生率高[4]。本例患者出生時為臀位難產(chǎn),自幼生長發(fā)育遲緩伴明顯性不發(fā)育,生長激素水平低下,垂體-性腺軸、垂體-腎上腺軸和垂體-甲狀腺軸均顯功能低下,MRI示垂體偏小,后葉部位未見明確高信號,垂體柄缺如,符合PSIS的診斷。

目前PSIS的確切病因尚未明確,先天發(fā)育異?？赡苁荘SIS的主要原因。歸納其臨床特征如下:就診的主要原因是生長發(fā)育緩慢和第二性征不發(fā)育,有垂體前葉功能減退的臨床表現(xiàn),生長激素、垂體-性腺軸、垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺功能功能均減退且不被興奮,垂體后葉功能正常,多數(shù)就診患者為青少年,出生時往往有難產(chǎn)史,男性多于女性,智力基本正常,骨齡較落后,垂體 MRI:垂體柄消失,未見正常的后葉高信號,第三腦室漏斗窩附件可見高信號。

PSIS患者垂體后葉高信號消失,但存在異位的神經(jīng)垂體,垂體后葉功能是正常的,沒有中樞性尿崩癥,下丘腦分泌的抗利尿激素可能通過移位的神經(jīng)垂體束運輸并儲存在某部位,M RI提示的異位高信號即為異位的神經(jīng)垂體,視交叉下是最常見的異位部位,后者能正常接受滲透壓、血壓等調(diào)節(jié)發(fā)揮生理作用,因而臨床上無中樞性尿崩癥癥狀[5]。

本病需注意與以下幾種疾病相鑒別:(1)特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退(IHH),其主要特點以性腺功能減退為主要表現(xiàn),部分患者合并嗅覺障礙,部分合并某些先天性臉中線或肢體畸形。另有少部分患者合并生長激素缺乏,呈類宦官體型,存在多種先天性缺陷,包括隱睪;有選擇性垂體-性腺軸功能減退,LH、FSH、睪酮均明顯低下,其他軸系正常;青春期后發(fā)病者一般在20～30歲,其睪丸體積可接近正常,繼發(fā)不育癥;染色體核型正常;骨齡在兒童期通常不延遲,但是患者到達性類固醇激素分泌增加刺激骨齡成熟的年齡后就不再正常發(fā)展了,出現(xiàn)骨齡延遲;垂體MRI檢查無明顯異常。(2)肥胖性生殖無能綜合征(Frohlich syndrome),該病發(fā)病率無明顯性別差異,體型肥胖,下丘腦部位通常存在腫瘤或炎癥,部分患者有顱腦外傷或手術(shù)治療史,患者性發(fā)育不全同時可伴有其他下丘腦綜合征的表現(xiàn)(如嗜睡、尿崩癥、智力低下等),其他腺垂體激素常無異常,影像學(xué)檢查垂體柄存在。(3)特發(fā)性垂體性侏儒癥,該病的主要特點是生長速度緩慢,3～5歲后身高差別與同齡兒童逐漸顯著,如伴有促性腺激素缺乏而無青春期發(fā)育者可與PSIS相似,但此類患者成年身高一般不超過130 cm,身材勻稱,智力較好,垂體MRI可見垂體柄和正常后葉高信號。(4)垂體前葉功能減退,表現(xiàn)為性發(fā)育遲緩,甲狀腺功能減退,腎上腺皮質(zhì)功能減退,GH缺乏(兒童發(fā)病可致侏儒癥),本病常有原發(fā)病(顱內(nèi)感染、出血、腫瘤,顱腦外傷、手術(shù)或放射治療史等)可查證,M RI垂體柄正常。

由于本病病因仍不清楚,治療上主要針對垂體前葉功能減退,使用垂體前葉激素替代治療。同時存在腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退者,皮質(zhì)激素的使用原則上應(yīng)早于甲狀腺激素或同時使用。如用生長激素應(yīng)先于性激素使用,因過早應(yīng)用性激素可加速骨骺閉合,影響最終身高。

[1]V ijayanand P,Mahadevan S,Shivalan S,et al.Pituitary stalk interrup tion synd rome(PSIS)[J].India J Pediatr,2007,74:874.

[2]Rottembourg D,Linglart A,Adamsbaum C,etal.Gonadotrophic status in ado lescents with pituitary stalk interruption syndrome[J].Clin Endocrinol(Ox f),2008,69:105.

[3]Tauber M,Chevrel J,Diene G,et al.Long-term evo lution of endocrine disorders and effect of GH therapy in 35 patients with pituitary stalk interrup tion synd rome[J].Horm Res,2005,64:266.

[4]Pinto G,Netchine I,Sobrier M L,et al.Pituitary stalk interrup tion syndrome:a clinical-bio logical-genetic assessment of its pathogenesis[J].J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3450.

[5]葉紅英,李慶華,吳晞,等.5例垂體柄中斷綜合征的臨床診斷[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24:483.