陳 輝,劉華渝,郭慶山,趙玉峰,宗兆文,唐 穎,沈 岳

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

87例髖臼骨折術(shù)后康復(fù)體會(huì)

陳 輝,劉華渝,郭慶山,趙玉峰,宗兆文,唐 穎,沈 岳△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

目的探討髖臼骨折術(shù)后康復(fù)的方法和效果。方法該中心于2006年3月至2009年6月共收治87例髖臼骨折患者,術(shù)前按Judet-Letournel法分類,術(shù)中分別采用可塑形的重建鋼板、松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收生物螺絲釘?shù)仁中g(shù)固定。術(shù)后在醫(yī)生和康復(fù)師的正確指導(dǎo)下進(jìn)行次數(shù)由少到多、力度由小到大,全方面、個(gè)體化、漸進(jìn)性的康復(fù)功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后按髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評(píng)分(Sanders)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組87例髖臼骨折,平均隨訪3年2個(gè)月,按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)48例,良27例,可7例,差5例,優(yōu)良率為85.4%。結(jié)論術(shù)后分步驟、漸進(jìn)性、系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉是髖臼骨折術(shù)后行之有效的方法。

髖臼骨折術(shù)后;康復(fù)

△通訊作者。

隨著現(xiàn)代交通及工業(yè)的發(fā)達(dá),髖臼骨折患者日漸增多,由于其能量高,暴力機(jī)制復(fù)雜、骨折移位方式多種多樣,常同時(shí)伴有股骨頭脫位、骨盆骨折、股骨骨折甚至腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,其治療復(fù)雜困難,方法不統(tǒng)一,且術(shù)后療效欠滿意。特別是術(shù)后康復(fù)為一系統(tǒng)工程,對(duì)髖臼骨折患者最后療效有舉足輕重的作用。2006年3月至2009年6月,本中心共收治87例此類患者,均采用手術(shù)治療,術(shù)后平均隨訪3年2個(gè)月。現(xiàn)結(jié)合臨床資料,對(duì)髖臼骨折術(shù)后康復(fù)方法進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 87例患者中,男 71例,女 16例。年齡 18～65歲,平均41.5歲。骨折發(fā)生于左髖34例,右髖53例。致傷原因:車禍傷66例,工傷及其他壓、砸、墜落等意外傷22例。其中合并休克者有8例,腦外傷2例,內(nèi)臟傷3例,四肢脊柱傷11例,坐骨神經(jīng)傷2例。術(shù)前按 Judet-Letournel分類法[1],簡(jiǎn)單骨折53例(60.9%),包括后壁骨折 29例(33.3%),橫形骨折合并中心脫位13例(14.9%),前柱骨折4例(4.6%),后柱骨折7例(8%);復(fù)雜骨折 34例(39.1%),后壁和后柱骨折 5例(5.7%),T形骨折2例(2.2%),橫行和后壁骨折 15例(17.2%),雙柱骨折12例(13.8%)。本組均采用手術(shù)治療,術(shù)前先根據(jù)患者體質(zhì)量行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引,一般3～7 d后根據(jù)骨折的實(shí)際情況術(shù)中靈活采用可塑形的重建鋼板、松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收生物螺釘?shù)裙潭?。通過(guò)手術(shù)盡可能地恢復(fù)髖臼解剖結(jié)構(gòu),達(dá)到關(guān)節(jié)面完整、光滑,內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,從而減少臥床及術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間。其中6例選擇前方髂腹股溝和后方雙切口入路,其余均采用后方Kocher-Langenbeck切口入路。術(shù)后需行皮膚牽引4～6周(一般的髖臼骨折手術(shù)為20 d)。

1.2 手術(shù)方法 選擇全醉。術(shù)前均應(yīng)行髖關(guān)節(jié)正位、閉孔斜位、髂骨斜位片及CT檢查,應(yīng)清楚了解髖臼骨折的外貌移位情況以及大多數(shù)骨折的部位、類型、程度及股骨頭位置,術(shù)中骨折復(fù)位后應(yīng)根據(jù)骨折情況靈活采用可塑形的重建鋼板、松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收生物螺釘?shù)裙潭?。后壁伴后柱骨折和橫行伴后壁骨折取K-L入路,術(shù)后留置負(fù)壓引流管1根?！癟”形骨折、前柱伴后半橫行骨折和雙柱骨折采取前后聯(lián)合入路,即:前方取髂腹股溝入路,后方取K-L入路。切口內(nèi)置2根負(fù)壓管引流,1根置于恥骨后間隙;1根置于四方區(qū)和髂窩。通過(guò)手術(shù)恢復(fù)髖臼解剖結(jié)構(gòu),達(dá)到關(guān)節(jié)面完整、光滑,內(nèi)固定穩(wěn)定可靠,從而減少臥床時(shí)間。

1.3 康復(fù)方法 術(shù)后患側(cè)肢體仍要繼續(xù)行皮膚牽引4～6周,以減輕疼痛及活動(dòng)下肢時(shí)股骨頭對(duì)髖臼的接觸和擠壓,保持患肢外展伸直位,防止患者隨意擺放體位而造成疼痛和不適。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練至關(guān)重要,患肢在術(shù)后6h開(kāi)始行小腿和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。2～3 d患肢行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉,防止下肢肌肉萎縮,3 d后指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行抬臀鍛煉,在皮膚牽引維持期間,每日?qǐng)?jiān)持訓(xùn)練,6～8周去除牽引帶,指導(dǎo)患者屈髖屈膝及抬腿功能訓(xùn)練。最初,活動(dòng)范圍小于20°,循序漸進(jìn)加大活動(dòng)范圍。8～10周左右下床扶拐暫不負(fù)重行走,第12～14周可負(fù)重行走。良好的功能鍛煉可彌補(bǔ)手術(shù)不足,早期適當(dāng)鍛煉可減少靜脈血栓等并發(fā)癥[2]。

2 結(jié) 果

按髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評(píng)分(Sanders)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估:疼痛(10分),行走(10分),功能(10分),運(yùn)動(dòng)肌力量(10分),日?；顒?dòng)(10分),X線評(píng)估(10分)?？偡?5～60分為優(yōu)秀,45～54分為良好,35～44分為差,總分小于35分為失敗。對(duì)本組87例髖臼骨折患者,平均隨訪3年2個(gè)月,按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu) 48例,良 27例,可 7例,差 5例,優(yōu)良率為85.4%。

3 討 論

3.1 髖臼的生物力學(xué)特征 髖臼是人體重要的杵臼關(guān)節(jié),承擔(dān)著人體的許多重要功能。髖臼生物力學(xué)對(duì)于明確髖臼運(yùn)動(dòng)形式、損傷類型有著重要的作用。Judet等[4]將髖臼臨近結(jié)構(gòu)劃分為前柱、后柱。前柱(即髂恥柱)由髂嵴前上方斜向前內(nèi)下方,經(jīng)恥骨支止于恥骨聯(lián)合,分髂骨部、髖臼部、恥骨部3段。后柱(即髂坐柱)由坐骨大切跡經(jīng)髖臼中心至坐骨結(jié)節(jié),包括坐骨的垂直部分及坐骨上方的髂骨。后柱內(nèi)側(cè)面由坐骨體內(nèi)翻的四邊形區(qū)域構(gòu)成,稱方形區(qū)。髖臼前后兩柱呈60°相交,形成一拱形結(jié)構(gòu),由髂骨下部構(gòu)成,橫跨于前后兩柱之間,是髖臼主要負(fù)重區(qū),稱臼頂,又稱負(fù)重頂。前后兩柱之間的髖臼窩較薄弱,創(chuàng)傷時(shí),股骨頭可由此向內(nèi)穿透進(jìn)入盆腔。Matta[5]指出,髖臼骨折的移位有臺(tái)階狀移位和裂縫狀移位兩種,或者二者聯(lián)合出現(xiàn)。對(duì)于波及有關(guān)節(jié)面的橫斷骨折兩種移位均可引起髖臼上方最大壓力的顯著提高。在裂縫狀移位時(shí),髖臼上方的接觸面積增大,而在臺(tái)階狀移位中,接觸面積減小,2～4 mm的臺(tái)階狀移位可使關(guān)節(jié)面壓強(qiáng)由正常時(shí)的(9.55±2.62)MPa升高至(21.30±11.75)MPa,故臺(tái)階狀移位對(duì)髖臼的應(yīng)力分布影響更大。

3.2 髖臼骨折的治療 目前,多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為髖臼骨折治療的關(guān)鍵在于臼頂負(fù)重區(qū)的復(fù)位,該區(qū)的復(fù)位程度與預(yù)后顯著相關(guān)[5-7]。若負(fù)重頂受累且復(fù)位不良,髖關(guān)節(jié)因負(fù)重面積減小而發(fā)生應(yīng)力集中,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于那些未波及臼頂負(fù)重區(qū)的骨折可通過(guò)牽引等侵襲性小的措施治療,預(yù)后好,而且較少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Malkani等[8]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)髖臼橫形骨折移位超過(guò)1 mm就會(huì)顯著地增加髖關(guān)節(jié)面頂部的壓力,最大不能允許超過(guò)2 mm。所以髖臼骨折必須力爭(zhēng)達(dá)到滿意的復(fù)位及牢固的內(nèi)固定。經(jīng)過(guò)手術(shù)可徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,達(dá)到關(guān)節(jié)面無(wú)階梯、無(wú)缺損、充分恢復(fù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu),使幾何構(gòu)形復(fù)原。尤其是后壁負(fù)重區(qū)的完整性和頭臼對(duì)應(yīng)關(guān)系如何是影響愈合療效的主要因素。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練 髖臼骨折后無(wú)論手術(shù)與保守治療均應(yīng)重視防止發(fā)生并發(fā)癥?？祻?fù)訓(xùn)練是防止發(fā)生并發(fā)癥有效且可行的方法,對(duì)髖臼骨折后功能的恢復(fù)有舉足輕重的作用。目前研究認(rèn)為,制動(dòng)改變了關(guān)節(jié)的力學(xué)和生物學(xué)平衡,引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞和代償性修復(fù)、增生;早期關(guān)節(jié)功能的鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)異常重要。應(yīng)用髖臼重建鋼板固定骨折為本組病例早期功能鍛煉提供了可行性。應(yīng)遵從全方位、個(gè)體化、漸進(jìn)性康復(fù)功能鍛煉方案,根據(jù)患者傷情及手術(shù)情況,由手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)師聯(lián)合制訂合理的功能鍛煉方案。2～3 d患者疼痛減輕后,即可開(kāi)始進(jìn)行患髖關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,后側(cè)入路修復(fù)脫位關(guān)節(jié),早期應(yīng)避免大幅度內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng),可進(jìn)行適當(dāng)范圍內(nèi)的主、被動(dòng)外展和外旋活動(dòng),但強(qiáng)調(diào)范圍應(yīng)掌握在15°～20°,不應(yīng)超過(guò)30°,適當(dāng)外展、外旋活動(dòng)是早期髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折術(shù)后的主要鍛煉方式,每日進(jìn)行3～4次,每次15～30 min;其他時(shí)間應(yīng)穿防脫位鞋保護(hù)外展中立位或行牽引治療,保持關(guān)節(jié)處于非應(yīng)力狀態(tài)下,以防關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的增大,對(duì)脫位后股骨頭恢復(fù)不利,外旋肌群損傷進(jìn)行修復(fù)者3周內(nèi)應(yīng)避免大幅度外旋活動(dòng)。此期間可進(jìn)行主動(dòng)肌肉舒縮功能鍛煉及踝部、足部的功能鍛煉,尤其是臀部、股部的肌肉;在膝關(guān)節(jié)靠近一側(cè)床邊時(shí),讓髖關(guān)節(jié)處于輕、中度外展位,小腿保護(hù)性置于床下,進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng),但不可過(guò)度。3周后修復(fù)的后側(cè)髖關(guān)節(jié)囊及外旋肌群已愈合,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相對(duì)增加,可以考慮進(jìn)行患髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng),但關(guān)節(jié)脫位患者床上大幅度屈曲活動(dòng)及下地負(fù)重活動(dòng)不可過(guò)早,因?yàn)檩^早活動(dòng)增加關(guān)節(jié)壓力,不利于創(chuàng)傷后股骨頭恢復(fù)。時(shí)間以6周至3個(gè)月為宜,8～10周下床扶拐暫不負(fù)重行走,12～14周可負(fù)重行走。其功能訓(xùn)練要在醫(yī)生和康復(fù)師的正確指導(dǎo)下進(jìn)行,次數(shù)由少到多,力度由小到大,循行漸進(jìn)。作者認(rèn)為這是一個(gè)行之有效的康復(fù)訓(xùn)練法,值得推薦。

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Postoperative rehabilitation of 87 cases of acetabular fracture

CHEN Hui,LIU Hua-yu,GUO Qing-shan,et al.

(Department of Trauma,TraumaCenter of PLA,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo evaluate the methods and effects of postoperative rehabilitation of acetabular fracture.MethodsFrom Mar.2006 to June 2009,there is 87 acetabular fracture we were treated in our department.All affected limbs classified by Judet-Letournel classification.Fixation was by means of plate、cancellous tensile force screw and absorbed bio-screw.Under the guidance of doctor and physiatrist,all patients did the step-by-step little-by-little systematical postoperation rehabilitation.The physical exercise gradually increased frequency and strength.ResultsAccording to Sanders function score criterion,there was 48 excellent,27 good,7 moderately and 5 bad after the average follow-up time of 38 months.The fineness rate was 85.4%.ConclusionThe stepby-step little-by-little systematical rehabilitation exercise postoperative rehabilitation is a useful methods for acetabular fracture.

acetabular fracture;rehabilitation

R683.305

A

1671-8348(2010)09-1074-02

2009-11-25)

?經(jīng)驗(yàn)交流?