郭洪章,楊忠義,王家干,馬信文

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院骨科 617068)

閉合性腘動(dòng)脈損傷12例臨床分析

郭洪章△,楊忠義,王家干,馬信文

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院骨科 617068)

目的總結(jié)閉合性腘動(dòng)脈損傷的臨床外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)12例閉合性腘動(dòng)脈損傷進(jìn)行回顧分析。均急診行骨折復(fù)位固定,血管探查、吻合,深筋膜切開(kāi)減張。結(jié)果本組無(wú)1例死亡,截肢1例,11例肢體血供正常,療效滿意。結(jié)論早期正確診斷,及早手術(shù)恢復(fù)肢體血循環(huán),是治療閉合性腘動(dòng)脈損傷成功的關(guān)鍵。

閉合性;動(dòng)脈;手術(shù);診斷

隨著交通、體育、工農(nóng)業(yè)的發(fā)展,各種外傷越來(lái)越多,動(dòng)脈損傷的發(fā)生率也隨之增加,尤其是閉合性動(dòng)脈損傷傷情嚴(yán)重,合并傷多,因無(wú)外出血,臨床表現(xiàn)隱蔽,容易延誤診斷,截肢率高[1]。本院骨科1990年1月至 2008年10月收治 12例閉合性腘動(dòng)脈損傷患者,均急診行骨折復(fù)位固定,血管探查、吻合,取得較滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例,男 11例,女 1例,年齡18～45歲,平均26歲。受傷原因:煤石砸傷 5例,車(chē)禍傷4例,高處墜落傷2例,其他1例。合并脛骨上段骨折8例,股骨下段骨折2例,膝關(guān)脫位2例。傷肢明顯缺血(傷肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失,皮膚溫度明顯降低,蒼白)8例,傷肢部分缺血(傷肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱,皮膚溫度降低不明顯,有一定毛細(xì)血管充盈反應(yīng))4例。手術(shù)至受傷時(shí)間在8 h內(nèi)9例,8～12 h 2例,16 h 1例。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉,俯臥位,膝后做“S”切口,顯露動(dòng)脈及神經(jīng),探查發(fā)現(xiàn):腘動(dòng)脈斷裂5例,部分?jǐn)嗔?例,伴栓塞4例,伴腘靜脈損傷 3例。切除受損段血管,缺損不多,血管張力不大(2 cm左右)的直接端端吻合10例,缺損多,血管張力大,取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植,無(wú)張力狀態(tài)下修復(fù)2例。伴腘靜脈損傷患者,必須同時(shí)修復(fù)靜脈。合并骨折的病例在吻合血管后,為避免隨后處理骨折時(shí)累及吻合血管,暫不關(guān)閉傷口,濕紗布保護(hù),改變體位另做切口顯露骨折,復(fù)位固定。最后再檢查確認(rèn)吻合血管通暢后關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)作小腿深筋膜切開(kāi)減張,止痛、解痙、防感染等治療。

2 結(jié) 果

本組12例均獲隨訪,時(shí)間為4～36個(gè)月,平均14個(gè)月。本組無(wú)1例死亡,截肢1例(膝部及小腿挫傷嚴(yán)重),11例肢體血供正常,療效滿意。

3 討 論

3.1 閉合性動(dòng)脈損傷的診斷 開(kāi)放性四肢大動(dòng)脈損傷根據(jù)受傷機(jī)制、部位、傷口活動(dòng)性出血,以及受傷肢體遠(yuǎn)端顏色蒼白、皮膚溫度明顯降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間慢、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或明顯減弱不難做出診斷。閉合性動(dòng)脈損傷臨床上較少見(jiàn),且無(wú)傷口,無(wú)外出血,部分病例缺乏典型動(dòng)脈損傷后傷肢皮色、皮溫、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的改變,有些患者遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈仍可觸及搏動(dòng),多為側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈不完全斷裂或是由鈍性暴力引起的動(dòng)脈損傷[2],有一定的毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。陳海等[3]報(bào)道68例周?chē)軗p傷中,18例出現(xiàn)此類情況。醫(yī)生常常麻痹大意,容易引起漏診或誤診,造成截肢或危及生命的嚴(yán)重后果[4]。因此對(duì)有主要?jiǎng)用}經(jīng)過(guò)部位的損傷,不論有無(wú)出血,均應(yīng)密切觀察傷肢皮色、皮溫、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的改變、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況,及早發(fā)現(xiàn)閉合性動(dòng)脈損傷。對(duì)高度懷疑有動(dòng)脈損傷患者,動(dòng)脈造影是血管損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是造影檢查可以延遲重建血液循環(huán)的時(shí)間1～2 h,一般僅在遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱且不具備明確手術(shù)指征的情況下做此項(xiàng)檢查[5]。目前多數(shù)學(xué)者對(duì)有明顯血管損傷臨床表現(xiàn)的患者不主張動(dòng)脈造影,不能等待觀察,應(yīng)立即手術(shù)探查,以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī),延長(zhǎng)肢體的缺血時(shí)間,造成嚴(yán)重后果。本組12例均行彩色多普勒檢查,該檢查方便易行,可以反復(fù)檢查動(dòng)態(tài)了解腘動(dòng)脈血流情況,其中8例受傷肢體遠(yuǎn)端顏色蒼白、皮膚溫度明顯降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間慢、肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失,彩色多普勒檢查提示腘動(dòng)脈及其主要分支血流彩色信號(hào)中斷。4例傷肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱,皮膚溫度降低不明顯,有一定毛細(xì)血管充盈反應(yīng),彩色多普勒檢查提示腘動(dòng)脈及其主要分支血流彩色信號(hào)明顯減弱或呈間斷性中斷。本組患者入院后均立即手術(shù)探查,未等待觀察。

3.2 動(dòng)脈損傷修復(fù)的時(shí)限 早期正確診斷,盡快恢復(fù)肢體的血液循環(huán)對(duì)挽救肢體至關(guān)重要。目前普遍認(rèn)為動(dòng)脈損傷至重建血液循環(huán)時(shí)間6～8 h的療效較好,肢體的存活率較高[6],隨著時(shí)間的延長(zhǎng),肢體重建血液循環(huán)的成功率將明顯下降,合并癥和肢體的截肢率明顯增高[7]。Green和Allen[8]報(bào)道動(dòng)脈再通時(shí)間大于8 h的42例中截肢率高達(dá)86%。但是閉合性動(dòng)脈損傷不同于肢體離斷傷,由于側(cè)支的代償,肢體遠(yuǎn)端仍可有少量的血供,肌肉血供并不是完全喪失,而是出于“血氧饑餓”狀態(tài),超時(shí)限的腘動(dòng)脈損傷如果能在組織缺氧的代償期內(nèi)修復(fù)肢體功能可望恢復(fù)[9]。所以在保證患者生命的前提下,受損肢體只要有一線希望,均應(yīng)重建肢體的血液循環(huán),盡力挽救肢體。本組12例中9例重建肢體的血液循環(huán)時(shí)間均在9 h內(nèi),2例重建肢體的血液循環(huán)時(shí)間超過(guò)12 h,1例受傷至手術(shù)16 h的患肢重建血液循環(huán)時(shí)間為18 h,該患者術(shù)后傷肢功能恢復(fù)良好。因而傷肢動(dòng)脈修復(fù)的時(shí)間是決定手術(shù)以及預(yù)后的重要因素,但不應(yīng)絕對(duì)化,只要傷肢未出現(xiàn)組織壞死均應(yīng)該積極修復(fù)損傷動(dòng)脈。

3.3 合并骨折脫位的處理 盡快重建肢體的血液循環(huán),減少肢體的缺血時(shí)間是治療動(dòng)脈損傷成功的關(guān)鍵。目前對(duì)動(dòng)脈損傷合并骨折脫位的處理與以往有所不同,以往為了防止骨折對(duì)已修復(fù)的血管造成再損傷,往往先固定骨折,再修復(fù)損傷的血管,但是延誤重建肢體血液循環(huán)的時(shí)間,成功率下降,合并癥和肢體的截肢率明顯增高。現(xiàn)在多主張先重建肢體的血液循環(huán),再處理骨折脫位,骨折固定盡量采用外固定支架、克氏針等簡(jiǎn)單有效的方式[10],以盡快恢復(fù)肢體的血液循環(huán),減少傷肢缺血時(shí)間。本組病例均先探查吻合血管,再?gòu)?fù)位固定骨折,在患肢遠(yuǎn)端恢復(fù)了血液供應(yīng)后有較為充裕的時(shí)間妥善處理骨折,處理骨折、脫位時(shí)確保將腘動(dòng)脈置于無(wú)張力位。對(duì)于波及到關(guān)節(jié)的骨折盡可能解剖復(fù)位并以鋼板、螺釘、外固定支架等堅(jiān)強(qiáng)固定,以期早期鍛煉利于患肢功能恢復(fù),同時(shí)也避免Ⅱ期處理骨折時(shí)對(duì)肢體血管的再干擾。

3.4 腘動(dòng)脈損傷修復(fù)的方法 如果腘動(dòng)脈損傷的范圍不大,取出血栓,切出受損段血管,缺損不多(2 cm左右),血管張力不大的情況下,盡量采用端端直接吻合;如果缺損多,血管張力大,應(yīng)取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植,無(wú)張力狀態(tài)下修復(fù),避免取同側(cè)大隱靜脈影響患肢靜脈回流。因?yàn)槟N動(dòng)脈缺損2 cm以上即使屈膝位吻合血管也有一定的張力,如果游離腘動(dòng)脈,容易損傷周?chē)芊种?導(dǎo)致術(shù)后皮膚肌肉大片壞死[11]。血管移植可無(wú)張力吻合血管,便于吻合之血管完好修復(fù)[12]。本組12例中,10例直接端端吻合,2例取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植,無(wú)張力狀態(tài)下修復(fù)。

3.5 深筋膜切開(kāi)減張問(wèn)題 腘動(dòng)脈吻合后切開(kāi)深筋膜減張,減輕骨筋膜室壓力,有利于側(cè)支循環(huán)的建立,有利于靜脈回流,減輕肢體的再灌注損傷。本組病例吻合腘動(dòng)脈后均常規(guī)作小腿深筋膜切開(kāi)減張。本組1例膝部及小腿肌肉軟組織挫傷嚴(yán)重,術(shù)前彩色多普勒檢查提示腘動(dòng)脈血流信號(hào)中斷,術(shù)中見(jiàn)腘動(dòng)脈以及血管床廣泛挫傷,行大隱靜脈移植術(shù)后彩色多普勒檢查腘動(dòng)脈血流信號(hào)弱,出現(xiàn)患側(cè)小腿大片肌肉、皮膚壞死而截肢。

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1671-8348(2010)09-1128-02

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2009-08-13

2009-10-19)

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