蒲永莉

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)系,萬州404020)

關(guān)于原發(fā)性甲狀腺功能減退(甲減)引起的相關(guān)性腎病和繼發(fā)于慢性腎臟疾病的甲狀腺功能減退國內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道,但尚未引起臨床醫(yī)師的足夠重視,兩者之間容易誤診。1990～2009年,本院內(nèi)分泌科收治原發(fā)性甲減患者92例,本文回顧性分析了其中因水腫、蛋白尿及腎功能異常等因素被誤診為慢性腎臟疾病17例,以加深對兩種疾病鑒別診斷的認(rèn)識,指導(dǎo)臨床診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例患者中男4例,女13例。年齡38～67歲,中位年齡50歲。誤診時(shí)間為2個(gè)月至12年,中位時(shí)間3.6年。所有患者居住地均為非地方性甲狀腺腫流行區(qū),無甲減家族史,其中8例有甲狀腺手術(shù)或131I治療史。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 17例患者均有不同程度的納差、乏力及皮膚粗糙,其中主訴為乏力納差者8例,雙下肢或顏面浮腫7例,腹脹伴食欲減退2例。7例患者甲狀腺Ⅱ度腫大,雙側(cè)對稱、質(zhì)地柔韌;4例甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)中偏韌,雙側(cè)可捫及結(jié)節(jié);其余病例無明顯甲狀腺腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:貧血10例(Hb:67～100 g/L);蛋白尿9例(尿蛋白+～++);腎功能損害12例(血肌酐127～141μmo l/L);低蛋白血癥 7例(血漿清蛋白:24～30 g/L);鏡下血尿 2例;血膽固醇升高 7例(7～8.9mmo l/L)。心電圖提示竇性心動(dòng)過緩8例;S-T段低平2例;低電壓或低電壓傾向4例。B超顯示少或中等量腹水6例;雙側(cè)少或中等量胸水3例;少量心包積液2例。

1.3 誤診情況 17例中有5例因蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、血脂異常誤診為腎病綜合征;7例因貧血伴腎功能損害誤診為慢性腎功能衰竭;5例因水腫、蛋白尿或血尿、腎功能異常誤診為慢性腎小球腎炎。所有患者均曾采用利尿劑和激素治療,效果差。

1.4 確診及治療情況 17例患者最后均行 TT3、TT4、FT3、FT4及促甲狀腺激素(TSH)的放射免疫學(xué)檢查,一致表現(xiàn)為TSH升高,伴TT4和FT4降低,確診為原發(fā)性甲減。給予左旋甲狀腺素或甲狀腺素片替代治療及對癥處理,癥狀和體征逐漸緩解,住院時(shí)間為4～26 d。出院時(shí)復(fù)查尿常規(guī)及腎功能4例患者恢復(fù)正常,其余患者尿常規(guī)及腎功能均有好轉(zhuǎn)或未進(jìn)一步惡化?，F(xiàn)有11例患者仍在本院門診隨訪,均予甲狀腺激素長期替代,無不適,甲狀腺功能、尿常規(guī)及腎功能檢查均正常。

2 誤診原因分析

2.1 臨床表現(xiàn)有交叉 原發(fā)性甲減和慢性腎臟疾病均可以表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹、水腫、貧血、低蛋白血癥、血脂異常、蛋白尿或腎功能異常。(1)原發(fā)性甲減因?yàn)榧谞钕偌に厝狈?細(xì)胞間液中大量積聚透明質(zhì)酸、黏多糖硫酸軟骨素和水分,造成黏液性水腫(非凹陷性水腫)。晚期由于長期甲狀腺激素不足導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生而出現(xiàn)蛋白尿或腎功能異常;同時(shí)伴隨腎臟血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低和抗利尿激素增多而引起水鈉潴留(凹陷性水腫),故易誤診為慢性腎病[1]。(2)甲減患者由于淋巴回流緩慢、毛細(xì)血管通透性增加、漿膜腔黏蛋白和黏多糖的親水性、以及促甲狀腺激素(TSH)刺激漿膜腔中腺苷酸環(huán)化酶活性增加從而使玻璃酸酶分泌增多,可引起腹水、胸水、心包積液甚至關(guān)節(jié)腔積液,這更易與慢性腎病所致漿膜腔積液混淆。(3)甲減時(shí)由于甲狀腺激素缺乏,使骨髓造血功能受到抑制、紅細(xì)胞生成素減少,同時(shí)因胃酸缺乏致維生素B12、葉酸、鐵劑也相繼缺乏,故貧血較常見。亦易誤診為慢性腎性貧血。

2.2 兩種疾病可以伴隨發(fā)生 (1)甲減相關(guān)性腎損害:甲減本身可導(dǎo)致腎臟損害,亦可同時(shí)合并原發(fā)性腎臟損害,臨床上有時(shí)并不能完全區(qū)分開來。發(fā)病機(jī)制目前不完全清楚,可能與腎臟有效血流量降低以及自身免疫因素介導(dǎo)相關(guān)[2]。本組患者對甲狀腺激素替代治療效果較好,所有患者尿常規(guī)及腎功能在出院時(shí)均有改善或未再惡化(緩解率低可能與住院時(shí)間短有關(guān)),其中11例患者長期隨訪尿常規(guī)及腎功能均恢復(fù)正常,說明腎臟損害與甲減密切相關(guān)。而對于甲減合并原發(fā)性腎臟損害的患者,甲狀腺激素替代后不能完全糾正其尿蛋白和(或)腎功能異常,需要輔以糖皮質(zhì)激素等治療。(2)繼發(fā)于慢性腎臟疾病的甲狀腺功能減退:慢性腎病由于腎小球?yàn)V過率下降也可以引起原發(fā)性甲減的生化改變,即FT4/TT4降低、伴TSH升高。但這時(shí)甲狀腺本身并無病變,因此甲狀腺 ECT掃描和彩色多普勒檢測形態(tài)和血流正常;不伴有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn);不需要甲狀腺激素替代治療;腎臟疾病所致甲減尿中T3、T4濃度明顯增加,而甲減相關(guān)性腎損害尿中 T3、T4含量很少;隨著蛋白尿的消失和腎病的好轉(zhuǎn),甲狀腺功能的生化異常也能得到糾正[3-4]。

2.3 醫(yī)師診斷思路狹窄 就診時(shí)誤診醫(yī)師先入為主,只想到引起水腫、蛋白尿、腎功能損害常見的病因——腎臟疾病,且當(dāng)治療效果不佳時(shí)也認(rèn)為是情理之中,而不去考慮其他可能,忽略了甲狀腺疾病也可引起水腫、蛋白尿。醫(yī)生對甲減認(rèn)識不充分,詢問病史不詳細(xì),體格檢查不細(xì)致,造成對臨床資料如反應(yīng)遲鈍、皮膚粗糙、毛發(fā)脫落、心動(dòng)過緩、無血壓升高等表現(xiàn)的忽略,也是造成誤診的因素之一。

2.4 基層醫(yī)療條件有限 基層醫(yī)院內(nèi)分泌檢查有限,尤其是放射性核素檢查在大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院均未開展。而部分患者經(jīng)濟(jì)條件有限,未能早期及時(shí)到有條件的醫(yī)院診治,這也是誤診的原因之一。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥可致多系統(tǒng)功能損害,臨床表現(xiàn)多樣,極易造成誤診,其引起的腎臟損害常被誤診為慢性腎病。但甲減患者有以下特點(diǎn)可與慢性腎病鑒別:(1)多不伴有高血

壓;(2)多為輕度蛋白尿;(3)較少發(fā)生嚴(yán)重低蛋白血癥;(4)尿常規(guī)很少有細(xì)胞管型;(5)漿膜腔積液中蛋白含量與膽固醇含量高;(6)尿毒癥不明顯;(7)用利尿劑效果差;(8)用甲狀腺素治療有效。因此,臨床醫(yī)師除應(yīng)具備較強(qiáng)的責(zé)任心以外,還應(yīng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)與總結(jié),提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì),開闊診斷與鑒別診斷的思路,對不明原因的水腫、蛋白尿患者除考慮常見的腎原性因素外,還應(yīng)想到甲減的可能,在有條件的醫(yī)院做T3、T4、

TSH檢查即可確診。本文不足之處主要為臨床資料采集不夠詳盡,由于檢查條件和經(jīng)費(fèi)問題,大部分病例沒有完善甲狀腺相關(guān)抗體、甲狀腺影像學(xué)及腎臟病理活檢,限制了對疾病病因及機(jī)制的進(jìn)一步深入了解。

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