丁俊濤綜述,張連陽審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的診治進(jìn)展*

丁俊濤綜述,張連陽△審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,重慶 400042)

創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥;缺血后處理;負(fù)壓封閉引流;損害控制

創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥(traumatic rhabdomyolysis)是指由于肌肉豐富的部位被壓迫所致的肌細(xì)胞膜功能障礙或細(xì)胞死亡,導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血缺氧,水腫滲出,組織壞死及功能障礙。進(jìn)一步發(fā)展引起全身水電解質(zhì)失衡及腎臟、心臟功能損害等一系列病理生理改變,稱為擠壓綜合征(crush syndrome)[1-2]。地震等自然災(zāi)害中從倒塌的建筑物內(nèi)(自然或人為原因)被救出的患者中大約40%為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥病例[3]。本文著重將創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的新診斷技術(shù)及新救治手段綜述如下。

1 創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的病理生理

大多數(shù)創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥發(fā)生在身體肌肉豐富的部位,如四肢、臀部,以下肢創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥發(fā)病率最高。創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的病理生理改變的基礎(chǔ)是肌肉缺血、細(xì)胞膜功能發(fā)生障礙或細(xì)胞死亡。

1.1 水電解質(zhì)紊亂 橫紋肌溶解產(chǎn)生的第一個(gè)病理改變是細(xì)胞膜功能障礙及細(xì)胞壞死。損害的細(xì)胞殘骸及其內(nèi)容物進(jìn)入血液循環(huán),包括肌紅蛋白、鉀、磷及各種酶類。肌紅蛋白及其分解產(chǎn)物在酸性尿液環(huán)境中對(duì)腎小管有毒性作用,與塔霍蛋白反應(yīng)在腎小管形成管型,堵塞腎小管,導(dǎo)致其壞死。腎功能破壞進(jìn)一步加重了水電解質(zhì)的失衡。由此造成低鈣血癥、高磷血癥、高鉀血癥等病理變化。高鉀血癥可引起心臟損害,導(dǎo)致異位室性搏動(dòng)、心房停搏等,可導(dǎo)致解除肢體壓迫后的死亡。

1.2 低容量血癥 創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的另一個(gè)病理改變是低血容量癥。受損組織釋放組胺,導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加,體液流向第三間隙,導(dǎo)致組織水腫,又進(jìn)一步加重了組織缺血和體液轉(zhuǎn)移,從而引發(fā)低容量血癥及代謝問題。48 h內(nèi)可能有12 L以上的液體丟失在受擠壓的肌間隙中。大量的體液丟失導(dǎo)致低血容量性休克。低血容量還可導(dǎo)致腎功能衰竭和心功能障礙。

1.3 臟器損害 如前所述,肌紅蛋白及其分解產(chǎn)物在酸性尿液環(huán)境中對(duì)腎小管有毒性作用,與塔霍蛋白反應(yīng)在腎小管形成管型,堵塞腎小管,導(dǎo)致其壞死。循環(huán)中的磷酸鹽亦會(huì)對(duì)腎小管及腎皮質(zhì)造成損害。橫紋肌溶解癥對(duì)于心肌損害的研究已經(jīng)成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。除了高鉀血癥產(chǎn)生的心臟毒性外,還有研究顯示擠壓后早期血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)顯著低于對(duì)照組,血漿心鈉素(ANP)、血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、血清心肌酶水平顯著高于對(duì)照組,提示創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥早期存在心肌細(xì)胞的損傷。在體外培養(yǎng)心肌細(xì)胞研究中發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥大鼠血清通過抑制細(xì)胞搏動(dòng)、增加胞內(nèi)鈣濃度誘導(dǎo) Fos蛋白的表達(dá),引起心肌細(xì)胞肥大,介導(dǎo)創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥早期的心臟損傷[4]。在Marmara地震中,639例腎臟損害者中223例(34.9%)發(fā)生感染并發(fā)癥,有感染者死亡率為19.3%(43/223),無感染者為13%(54/416)[5]。腸道屏障功能的破壞導(dǎo)致細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)是感染的重要原因。

2 創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)包括局部癥狀和系統(tǒng)癥狀。局部癥狀包括受傷部位的淤血、水腫或皮膚挫裂傷,部分病例有開放性損傷;肌肉疼痛、腫脹;局部壓痛;腰部脹痛或叩擊痛。系統(tǒng)癥狀包括茶色尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐、焦慮、譫妄、心慌、頭暈、少尿或無尿。但臨床表現(xiàn)都是非特異性的,必須結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查作出判斷。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 肌酸激酶及其他肌酶(轉(zhuǎn)氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等)均升高。肌酐、尿素、尿酸升高;高K+、低Ca2+或高Ca2+、高 P3-、代謝性(乳酸)酸中毒、血小板減少等。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測方法及評(píng)估 (1)肌紅蛋白:100 g肌肉破壞,肌紅蛋白排泄大于250 μ g/mL(正常小于5 μ g/mL)。肌紅蛋白半衰期短,敏感性不高,陰性不能排除創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥,陽性對(duì)創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥有診斷價(jià)值。(2)肌酸磷酸激酶(CPK):半衰期可長達(dá)1.5 d,能正確反應(yīng)肌肉受損情況,較肌紅蛋白敏感性高,CPK大于或等于正常峰值5倍(＞1 000 u/L)有診斷價(jià)值。(3)肌肉肌鈣蛋白(sTnI):具有組織特異性,血清sTnI的含量能夠更加準(zhǔn)確地反映肌肉的損傷程度。(4)99Te-Pyrophoshate閃爍顯像:可評(píng)估橫紋肌溶解程度。

2.3 影像學(xué)診斷

2.3.1 X線片檢查 X線照片對(duì)于軟組織(肌腱、筋膜、脂肪及韌帶等)的病變很難明確區(qū)分,但在分辨創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥軟組織的機(jī)化或鈣化點(diǎn)、合并的骨骼損傷方面具有優(yōu)勢。

2.3.2 超聲檢查 超聲檢查能夠顯示受傷肌肉的范圍、腫脹程度、與周圍軟組織的關(guān)系,對(duì)于水腫或膿腫形成具有較高分辨率,超聲檢查可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察肌肉運(yùn)動(dòng)、肌震顫以及穿刺位置等[6]。但超聲檢查受檢查者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平影響較大,相同的超聲影像表現(xiàn)很難在不同的操作者手下重現(xiàn);同時(shí),超聲探查的范圍較局限,難以反映病變?nèi)病?/p>

2.3.3 CT檢查 CT的對(duì)比度遠(yuǎn)優(yōu)于X線成像,多層螺旋CT及三維圖像重建技術(shù)可以較為精確地分辨骨骼、肌腱和韌帶、肌肉、氣體和液體,對(duì)于創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的診斷具有重要價(jià)值。

2.3.4 磁共振成像(M RI) MRI是評(píng)價(jià)骨骼肌異常的有效的工具。它可以評(píng)價(jià)骨骼肌腫脹程度、范圍以及指示可能活檢的部位。肌肉受傷后的炎癥反應(yīng)也改變了細(xì)胞內(nèi)、外水的分布和狀態(tài),由于細(xì)胞膜和毛細(xì)血管壁通透性的改變導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外自由水增加,同時(shí)由于炎癥介質(zhì)的存在也增加了結(jié)合水的含量。這些水分布情況的改變表現(xiàn)在M RI上就是不同強(qiáng)度的圖像,可以靈敏反映組織病變。另外,利用 T2 M apping定量技術(shù)對(duì)一定范圍內(nèi)的組織T2值進(jìn)行計(jì)算,客觀反映了該組織的弛豫特性,排除了主觀因素的影響,能夠更客觀地反映病變的過程。T2 M apping定量診斷比 T2WI更靈敏。T2 Mapping技術(shù)在骨科領(lǐng)域已有應(yīng)用,尤其是在實(shí)驗(yàn)性高磁場條件下(＞3T)應(yīng)用較多[6]。血氧水平依賴成像(blood oxygenation level dependent,BOLD)主要是利用循環(huán)中血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的順磁性及反磁性及其比例不同進(jìn)而反映在MRI上的不同圖像來判斷微循環(huán)情況的[7-8]?？商峁?shí)時(shí)微循環(huán)變化,對(duì)于創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的肌肉灌注情況的了解優(yōu)于其他檢查手段,而肌肉的灌注情況是評(píng)估受傷部位嚴(yán)重程度以及決定是否切開減壓或截肢的重要依據(jù)。

3 創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的救治

3.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的主要目的是恢復(fù)血容量、糾正水電介質(zhì)平衡及代謝紊亂、防止急性腎功能衰竭及保護(hù)心、腦等重要臟器功能。許多國際國內(nèi)醫(yī)學(xué)?？茀f(xié)會(huì)提出了一系列救治指南和建議。國際腎臟病學(xué)會(huì)(ISN)下屬腎臟救災(zāi)行動(dòng)組及無疆界醫(yī)生組織提出了“重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南”,主要包括救援現(xiàn)場的處理、二級(jí)醫(yī)療處理、擠壓綜合征及急性腎功能衰竭的處理。通常認(rèn)為,現(xiàn)場救治首要任務(wù)是建立快速靜脈通道進(jìn)行血容量擴(kuò)充,用等滲鹽水或林格液以1～1.5 L/h的速度輸入,保持尿量在300～400 mL/h。為防止凝血功能障礙及組織低氧,輸注新鮮冰凍血漿及濃縮紅細(xì)胞也是必要的。堿化尿液可以減輕肌紅蛋白對(duì)腎小管的損傷。一旦尿量足夠,即進(jìn)行甘露醇利尿,用量可達(dá)5 g/h,每天不超過25 g。甘露醇利尿可以減輕組織水腫及筋膜間室壓力,降低氧化產(chǎn)物對(duì)腎臟的損傷。袢利尿劑如呋塞米因可酸化尿液,應(yīng)避免使用。也有報(bào)告稱碳酸氫鈉和甘露醇對(duì)于創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥和CPK水平在5 000 u/L以上的患者沒有效果,不能改變患者腎功能衰竭發(fā)生率及死亡率[9]。對(duì)于水合后尿量低于400 mL/d的患者,需要盡早進(jìn)行血液透析以防止腎功能衰竭的發(fā)生和惡化。高鉀血癥的處理與一般臨床處理相同,但需要注意葡萄糖酸鈣的使用,避免造成高鈣血癥。早期低鈣若無癥狀,可以暫不處理,因?yàn)楹笃诩?xì)胞內(nèi)過量的鈣會(huì)重新進(jìn)入血液循環(huán),不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)鈣會(huì)造成后期的高鈣血癥。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 一般外科處理 創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的外科處理包括早期的清創(chuàng)、筋膜切開及截肢等,以及后期的確定性手術(shù)和功能恢復(fù)。通常認(rèn)為早期筋膜切開有助于減輕肌肉裂解產(chǎn)物對(duì)腎功能衰竭的損害,減少有害的細(xì)胞因子,減少氧自由基產(chǎn)物。但Marmara地震后有報(bào)道進(jìn)行筋膜切開的40例患者中38例傷口感染,9例死于膿毒血癥。現(xiàn)代透析技術(shù)通常能有效地防止急性腎功能衰竭,為防止切開引起的感染并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格掌握切開指征。止血帶可以阻止受損肌細(xì)胞內(nèi)的有害物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán),減輕再灌注損傷,但是必須注意使用時(shí)間。沒有證據(jù)支持截肢能預(yù)防擠壓綜合征的發(fā)生,有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重的擠壓肢體也可能恢復(fù)功能。因此認(rèn)為,除非危及患者生命,截肢應(yīng)作為最后選擇。

3.2.2 負(fù)壓封閉引流(vacuum-assisted closure,VAC)在創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥救治中的運(yùn)用 VAC療法是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接,間歇地或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由于創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥患者多是開放性損傷,較多的創(chuàng)面外露導(dǎo)致的出血及感染是救治失敗的重要原因之一。VAC極大地提高了開放性創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥患者救治成功率,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。在多發(fā)傷創(chuàng)面治療中已取得了良好效果[10]。

3.2.3 損害控制原則在創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥中的運(yùn)用 損害控制是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的基本、重要原則,旨在避免患者進(jìn)入“死亡三角”,將最初的外科救治限定為挽救生命的簡明手術(shù)操作,創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的外科救治亦可以借用這一原則。Asenio等[11]總結(jié)548例患者手術(shù)后,首先描述了在手術(shù)中觀察以下參數(shù)以確定患者是否應(yīng)該遵循損害控制原則:平均pH值低于7.15,手術(shù)中監(jiān)測平均體溫低于34.3℃,手術(shù)中輸入晶體、血液或血液制品大于16 145 mL。除此之外,傷情分類也很重要。對(duì)于創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥而言,那些存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)損傷、腹部鈍性傷、胸腹聯(lián)合傷、復(fù)合傷及入院時(shí)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、體溫低或有凝血功能異常的患者均應(yīng)考慮運(yùn)用損害控制原則。熊雁等[12]比較運(yùn)用損害控制原則救治平時(shí)和地震時(shí)嚴(yán)重多發(fā)傷的病例發(fā)現(xiàn),骨科運(yùn)用損害控制原則救治平時(shí)和地震時(shí)嚴(yán)重多發(fā)傷均可取得理想效果。

除以上救治原則外,由于缺血再灌注(ischemia/reperfusion)損傷是創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的重要病理生理變化,近年來在關(guān)于心肌梗死的研究中發(fā)現(xiàn)調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制,是減輕缺血再灌注損傷最有效的措施,在此基礎(chǔ)上提出了缺血后處理(ischemic postconditioning,I-postC),其是在組織較長時(shí)間缺血后,開始再灌注前立即給予多次短暫的停灌、復(fù)灌處理。已證實(shí)能夠有效防止大鼠缺血性急性腎功能衰竭[13],但對(duì)擠壓肢體進(jìn)行擠壓后處理是否可以實(shí)現(xiàn)延緩并控制局部壞死組織和炎癥介質(zhì)釋放尚待研究。

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創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室自主研究課題Ⅱ類基金資助項(xiàng)目(SKLZZ200816)?！?/p>

,E-mail:hpzhangly@163.com。

2009-11-25)

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