王忠平,姜光財,邱渝江,李一川

(重慶長安醫(yī)院創(chuàng)傷外科 400023)

96例嚴重多發(fā)傷的早期救治體會

王忠平,姜光財,邱渝江,李一川

(重慶長安醫(yī)院創(chuàng)傷外科 400023)

目的探討嚴重多發(fā)傷在基層醫(yī)院的早期救治。方法對96例臨床病例早期救治方法進行分析。結(jié)果共救治成功88例,其余8例在入院后1 h至3周死亡。結(jié)論基層醫(yī)院在嚴重多發(fā)傷患者救治方面有一定優(yōu)勢,但同時也存在諸多問題。基層醫(yī)院應(yīng)針對創(chuàng)傷患者設(shè)立相應(yīng)科室及培訓相對專業(yè)化醫(yī)護人員。

嚴重多發(fā)傷;基層醫(yī)院;早期救治

隨著社會進步及車輛逐漸增多,嚴重多發(fā)傷患者明顯增多。隨著120急救網(wǎng)絡(luò)的完善,二級醫(yī)院收治嚴重多發(fā)傷患者量逐年增多。本科從2006年1月至2009年1月共救治嚴重多發(fā)傷患者96例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月本院共救治嚴重多發(fā)傷患者96例,其中男70例,女26例,年齡20～73歲。致傷原因:交通傷60例,高處墜落傷36例。損傷嚴重程度評分(ISS)為16～40分[1]。損傷部位:顱腦傷 26例,胸部23例,腹部19例,四肢骨盆71例,脊柱及其他部位30例,其中合并兩處臟器損傷56例,同時合并3處臟器損傷32例,3處以上臟器嚴重損傷8例[2]。

1.2 早期搶救 患者由120指揮中心調(diào)度本院120在救治半徑內(nèi)接診入本院者75例,其他方式送入院者21例。平均傷后到入院時間約40 min。到達本院后立即啟動創(chuàng)傷救治急救通道程序,醫(yī)護人員迅速到位,分工明確,相互協(xié)作。按照“CRASH PLAN”檢診程序由高年資醫(yī)師進行首次查體[3],并統(tǒng)一指揮搶救,做到忙而不亂,有序進行[4]。

1.2.1 清理呼吸道,清除呼吸道異物,保持呼吸道通暢,給氧及機械通氣,其中6例行緊急氣管切開,20例行氣管插管,對呼吸不規(guī)則、氧飽和度明顯偏低者盡早行機械通氣,其中10例立即給予呼吸機輔助呼吸[5]。

1.2.2 迅速建立兩條以上靜脈通道,根據(jù)受傷部位選擇性建立靜脈通道,原則上盡量避開患肢。同時抽取血標本檢測各項指標及備血?？焖佥斎肫胶恹}液及羥乙基淀粉,必要時用升壓藥維持血壓,對休克合并胸腹閉合傷者進行限制性休克復蘇,收縮壓維持在90 mm Hg左右,主要保證重要器官血供。同時留置導尿管。

1.2.3 開放性損傷出血的患者以最簡單、最快速的方法止血,減少血液的繼續(xù)丟失。其中急診手術(shù)止血4例。

1.2.4 懷疑胸腹部閉合性損傷患者立即行診斷性胸腹腔穿刺,對30例氣胸患者行胸腔閉式引流處理,很快有效改善呼吸。對懷疑有腹腔臟器損傷的12例患者在做好準備后急診行剖腹探查術(shù),2例行腹腔鏡探查處理。

1.3 后續(xù)治療

1.3.1 實驗室檢查 經(jīng)過緊急處理,生命體征平穩(wěn)后完善相關(guān)檢查。原則上盡量行螺旋CT檢查,其耗時短,漏診率相對較低。

1.3.2 手術(shù)治療 初步診斷明確后依據(jù)患者傷情輕重,對活動性出血者實施損害控制手術(shù),盡可能縮短首次手術(shù)時間,對能夠行延期手術(shù)的患者,盡量將手術(shù)時間后移,待患者全身情況穩(wěn)定后實施手術(shù)。對需急診手術(shù)的顱腦損傷患者,待生命體征平穩(wěn),在多備血的情況下盡早實施手術(shù),減少繼發(fā)性腦損傷。由于腦內(nèi)血腫患者術(shù)后遲發(fā)血腫形成與手術(shù)時間過早存在一定關(guān)系,故應(yīng)引起重視。本組96例中10例在1.5 h內(nèi)行剖腹探查、脾切除術(shù);2例在1 h內(nèi)進行腹腔鏡下探查,并行肝臟裂傷修補處理;5例在傷后1.5 h內(nèi)行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù);30例在傷后1 h內(nèi)行胸腔閉式引流術(shù);12例四肢開放性骨折者在傷后2 h內(nèi)行清創(chuàng)、骨折外固定處理。

2 結(jié) 果

本組病例中,入院后1 h內(nèi)因特重型開放性顱腦損傷發(fā)生死亡2例,因嚴重胸腹部創(chuàng)傷心肺復蘇失敗24 h內(nèi)死亡2例,因重型顱腦損傷術(shù)后3 d內(nèi)顱內(nèi)繼發(fā)性出血死亡1例。因重型顱腦損傷術(shù)后12 d深靜脈血栓形成脫落致肺栓塞死亡1例。因重型顱腦損傷術(shù)后11～19 d發(fā)生肺部感染死亡2例;12例開放性骨折外固定后9例平均11 d左右行Ⅱ期手術(shù)處理,其中3例外固定后恢復良好,未作進一步處理。救治成功率為91.6%。

3 討 論

本組病例絕大多數(shù)由120指揮中心調(diào)度本院120在救治半徑內(nèi)接入,在現(xiàn)場及救護車上即實施了部分緊急處理及正確的院前轉(zhuǎn)運,為搶救贏得了寶貴的時間,提高了患者的搶救成功率。本科具有一支專業(yè)的搶救隊伍,醫(yī)生組配備有腦外科、胸外科、骨科、普外科等專業(yè)的醫(yī)師,專業(yè)設(shè)置相對全面,醫(yī)生均經(jīng)過專業(yè)且嚴格的培訓,能夠單獨實施緊急氣管切開及氣管插管等,避免了科間會診所需的時間,為創(chuàng)傷的早期救治贏得了時間。同時因?qū)W科配備齊全,減少了漏診率,有效地避免了搶救過程中的混亂[6]。科內(nèi)的護理人員均經(jīng)過嚴格培訓,對創(chuàng)傷的急救流程清晰熟練,能夠與參加搶救的醫(yī)生密切配合。創(chuàng)傷外科隊伍的設(shè)置和建設(shè)在二級醫(yī)院是一種可取的模式。

嚴重多發(fā)傷強調(diào)搶救先于診斷和治療,而搶救關(guān)鍵在于創(chuàng)傷早期。有研究表明,威脅生命的損傷,“黃金1小時是決定傷員生死的關(guān)鍵時間”[7],搶救傷員首先著眼于穩(wěn)定呼吸、恢復循環(huán)功能。作者認為首要的是呼吸的維持和恢復,尤其是嚴重顱底骨折和嚴重胸傷、頜面嚴重損傷患者,氣道堵塞是危及生命的主要因素。本組傷員均有不同程度的休克,迅速有效地補充血容量、改善組織有效灌注是早期搶救的另一個重點。然而,對合并肺損傷、活動性出血患者,應(yīng)該實施休克限制性復蘇,避免過度補液致肺再灌注損傷及引起凝血機制改變,導致出血增加。

嚴重多發(fā)傷患者來院時病情危重、緊急,容易發(fā)生漏診[1]。因此,在搶救的同時,要求醫(yī)生在短時間內(nèi)實施初步篩查,做出早期傷情判斷,便于進行下一步搶救及治療。應(yīng)遵循“CRASH PLAN”原則及強調(diào)多發(fā)傷常規(guī)全身檢查3次的原則,初次檢查常能發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷;2次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷;緊急手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU或外科病房后應(yīng)從頭到腳檢查第3次。有效地提高了診斷水平,減少了漏診率。嚴重多發(fā)傷者經(jīng)急救后進行相關(guān)檢查以明確診斷的時間選擇:原則上應(yīng)該在生命體征基本穩(wěn)定后進行相關(guān)檢查,避免檢查途中及檢查中發(fā)生意外,且必須有醫(yī)生、護士全程陪同。在醫(yī)生、護士嚴密監(jiān)測、用簡易呼吸器輔助呼吸下進行了螺旋CT檢查,以明確診斷,為搶救贏得寶貴時間。

嚴重多發(fā)傷者傷情重,病情發(fā)展迅速、變化快,創(chuàng)傷后組織器官損傷廣泛,失血量大,機體免疫及防御系統(tǒng)被破壞,多伴發(fā)一系列復雜的全身應(yīng)激反應(yīng)并相互影響。因此,基本生命體征穩(wěn)定后,對暫時不危及生命的創(chuàng)傷應(yīng)實施延后手術(shù),必須強調(diào)在患者全身情況穩(wěn)定后分期、分批實施手術(shù)[8]。盡量避免在短時間內(nèi)、在患者全身情況不穩(wěn)定的情況下實施手術(shù),導致再次創(chuàng)傷打擊。對于嚴重多發(fā)傷后期處理存在困難者,應(yīng)將患者轉(zhuǎn)往創(chuàng)傷中心進行救治或者請求上級醫(yī)院會診處理。

[1] 陳維亭.創(chuàng)傷評分現(xiàn)狀及展望[J].創(chuàng)傷外科雜志,2000,2(2):65.

[2] 張連陽.多發(fā)傷的致傷機制與緊急救治原則[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(2):97.

[3] 吳岳嵩.多發(fā)傷的早期處理[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(1):62.

[4] 黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:173.

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[6] 黃顯凱,姚元章,周健,等.幾種嚴重創(chuàng)傷早期并發(fā)癥的防治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2002,4(3):131.

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[8] 陳德昌.多發(fā)傷救治面臨的挑戰(zhàn)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):6.

R641.05

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1671-8348(2010)09-1081-02

2009-11-25)

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