李東陽 李冠楠

乳腺增生命名繁多，有稱“乳痛癥”、“乳腺囊性增生癥”、“乳腺結(jié)構(gòu)不良”、“纖維囊性病”、“乳腺腺病”等等。是一種非炎性乳腺疾患。包括多種既有聯(lián)系又各有特征的病變。其共同特點是乳腺組織實質(zhì)成分的細(xì)胞在數(shù)量上增多，在組織形態(tài)上發(fā)生變異。腺管周圍增生并伴有大小不同的囊腫形成?；蛳俟軆?nèi)表現(xiàn)為不同程度的乳頭狀增生，伴乳管囊擴張，也有發(fā)于小葉實質(zhì)者，主要為乳管及腺泡上皮增生[1]。

1 病因

1.1 體內(nèi)女性激素代謝障礙，尤其是雌激素和孕激素比例失調(diào)，使乳腺實質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全。大量資料表明，當(dāng)卵巢內(nèi)分泌失調(diào)、雌激素分泌過多，而孕酮相對減少時，不僅刺激乳腺實質(zhì)增生，而且使末梢導(dǎo)管上皮呈不規(guī)則增生，引起導(dǎo)管擴張和囊腫形成，也因失去孕酮對雌激素的抑制影響而導(dǎo)致間質(zhì)結(jié)締組織過度增生與膠原化及淋巴細(xì)胞浸潤[2]。

1.2 部分乳腺實質(zhì)成份中女性激素受體的質(zhì)和量異常。使乳房各部分的增生程度參差不齊。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 乳房脹痛 具有周期性，疼痛始于月經(jīng)前期，月經(jīng)來潮后減輕或消失。

2.2 乳房腫脹 一側(cè)或雙側(cè)乳腺彌漫性增厚，可分散于整個乳腺內(nèi)，亦可局限于乳腺的一部分，尤以雙乳外上象限多見。腫塊呈顆粒狀，結(jié)節(jié)狀或片狀。大小不一，質(zhì)韌而不硬，經(jīng)后縮小、變軟[3]。

2.3 乳頭溢液 少數(shù)患者可出現(xiàn)乳頭溢液，為自發(fā)溢液，草黃色或棕色漿液性溢液。

2.4 月經(jīng)失調(diào) 月經(jīng)前后期不定期，量少或色淡，可伴痛經(jīng)。

2.5 情志改變 患者常感情志不暢或心煩易怒，每遇生氣、精神緊張或勞累后加重。

3 診斷

3.1 與月經(jīng)相關(guān)的一側(cè)或雙側(cè)乳房周期性疼痛及腫塊。

3.2 腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，質(zhì)地不硬。

3.3 疾病發(fā)展過程中具有自限性特點。

4 治療

4.1 維生素類藥物 能改善肝臟功能，加強肝臟的滅雌激素效果有明顯作用。維生素B1可以減輕乳腺的經(jīng)前水腫、緩解乳房疼痛。維生素B6能加速雌激素代謝，對內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)起著重要的作用。維生素E50毫克，每日3次，有黃體樣作用，對改善卵巢功能，減輕乳房疼痛大有好處。

4.2 內(nèi)分泌治療

4.2.1 三苯氧胺 是一種非甾體類的抗雌激素類藥物，其結(jié)構(gòu)式與雌激素相似，與雌激素競爭乳腺細(xì)胞內(nèi)的雌激素受體，形成藥物—ER復(fù)合體進入細(xì)胞核內(nèi)，調(diào)節(jié)由雌激素引致的Mrna和蛋白質(zhì)的合成，組織細(xì)胞的分化、增生，從根本上達到治療目的。托瑞米芬的抗雌激素機制與三苯氧胺相同，但無雌激素樣作用，是使用安全有效的治療藥物。

4.2.2 丹那唑 能降低體內(nèi)雌激素水平，對疼痛治療有效率為75%～95%。

4.2.3 溴隱停 是多巴胺受體長效激動劑，能抑制催乳素的合成和分泌，可以迅速緩解疼痛。

4.3 乳腺增生在中醫(yī)為乳癖、乳瀝之范疇 中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病機理是由于郁怒傷肝、肝郁氣滯、橫克脾土、脾失健運，痰濕內(nèi)蘊，以致痰氣互結(jié)瘀滯而成隱核。所以疏肝理氣、健脾化痰、軟堅散結(jié)、活血化瘀為中醫(yī)治療的基本大法[4]。

4.3.1 辨證治療 肝郁氣滯、痰凝型：表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳腺出現(xiàn)腫塊和疼痛，腫塊和疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前加重，行經(jīng)后減輕，伴有情志不舒、心煩易怒、胸悶噯氣、胸脅脹滿。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弦。治法：舒肝理氣、化瘀止痛，活血散結(jié)。方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減。柴胡、香附、青皮、陳皮、當(dāng)歸、白芍、川芎、延胡索、莪術(shù)、郁金、桃仁、紅花、橘葉、橘絡(luò)。

4.3.2 沖任失調(diào)型 表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳腺出現(xiàn)腫塊和疼痛，常伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量減少，怕冷，腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈濡細(xì)。

治法：調(diào)攝沖任。方藥：二仙湯合四物湯加減。仙蒂、側(cè)靈脾、柴胡、當(dāng)歸、熟地、鎖陽、鹿角、巴戟、香附、青皮

4.3.3 肝腎陰虛型 治法 滋補肝腎、行氣和血。方藥：生地、山萸肉、枸杞子、茯苓、丹皮、元參、菟絲子、川芎。

4.3.4 脾腎陽虛型 治法 滋補脾腎，調(diào)攝沖任。方藥：仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、制首烏、柴胡、當(dāng)歸、白芍、鹿角膠、熟地、炮山甲、香附、青皮、陳皮

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為乳房屬胃、乳頭屬肝、肝腎兩經(jīng)，沖任兩脈與乳房關(guān)系密切。肝郁氣滯，情志內(nèi)傷在乳癖的發(fā)病過程中有重要影響。平素情志抑郁、氣滯不舒氣血周流失度，蘊結(jié)于乳房胃絡(luò)，乳絡(luò)經(jīng)脈阻塞不通，不通則痛，而引起乳房疼痛，肝氣橫逆犯胃，脾失健遠(yuǎn)，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀挾痰結(jié)聚為核，循經(jīng)留聚乳中，故乳中結(jié)塊。肝腎不足，沖任失調(diào)也是引起乳癖的重要原因。腎為五臟之本，腎氣化生天癸，天癸激發(fā)沖任，沖任下起胞宮，上連乳房，沖任之氣血，上行為乳，下行為經(jīng)。若腎氣不足，沖任失調(diào)，氣血滯，積瘀聚于乳房，胞宮或乳房疼痛而結(jié)塊或月事紊亂失調(diào)。

前人治郁重在疏肝，由于氣郁為六郁之始，肝為諸郁之主，肝主疏泄惡抑郁而喜暢達，取決于膽，故治郁必須以疏利肝膽氣機為主，即順其條達暢茂之性，伸其郁，開其結(jié)，行其氣，化其血，俾春氣開而萬物安。且肝為剛臟，體陰而用陽，最宜苦泄涼潤，大忌燥澀呆補。臨床上常用小柴胡湯、逍遙散、柴胡疏肝散、柴平湯等，靈活化裁，或氣血兼顧，或寒熱并用，或攻補兼施，或調(diào)理肝脾，或和解膽胃，從而達到和解內(nèi)外、交通上下、疏瀹氣血之目的。以一方治木郁，而諸郁皆解之意也。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:325-326.

[2]黎國屏,王松鶴.實用臨床乳腺病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:115-116.

[3]李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000:73-76.

[4]吳祥德,董守義.乳腺疾病診治[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:163-168.