付慧群

升降散出自清代名醫(yī)楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》，為治瘟疫15方之總方，方以僵蠶為君，蟬衣為臣，姜黃為佐，大黃為使，黃酒為引，蜂蜜為導(dǎo)。本方藥僅六味，配伍精當，君臣佐使引導(dǎo)六法俱備。其中僵蠶、蟬衣祛風解痙、散風寒、宣肺氣，宣陽中之清陽；大黃、姜黃蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒，降陰中之濁陰。兩兩相伍，一升一降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和，氣機條暢，表里雙解，而溫病表里三焦之熱全清。

現(xiàn)代對升降散的研究甚廣，用它治療各種疑難雜癥如復(fù)發(fā)性口鼻生瘡、慢性風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性鼻竇炎、頸部淋巴結(jié)炎等，收效顯著。趙紹琴教授臨床擅長應(yīng)用升降散治療外感內(nèi)傷多種疾病，特別是某些血液系統(tǒng)疑難病證有其獨到的經(jīng)驗。根據(jù)趙老的經(jīng)驗，只要見有氣機郁滯諸證升降散加減用之，均有良效，如寒熱如瘧、口渴不已、咽喉腫痛、陽痿盜汗、狂亂躁煩、神經(jīng)質(zhì)癥、斑疹瘙癢等癥。

本人作為一名中醫(yī)婦科醫(yī)師，在認識到升降散是調(diào)暢氣機的如此妙方之后，在臨床上，根據(jù)辨證在婦科方面摸索出它的一大塊用武之地。

1 升降散有著廣泛的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

1.1 氣與血的關(guān)系 “氣為血之帥，血為氣之母”，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。氣血是行經(jīng)、養(yǎng)胎、哺乳的物質(zhì)基礎(chǔ)，婦科諸疾與氣血關(guān)系至密，而氣尤為重要。氣血失調(diào)，是婦產(chǎn)科疾病中一種常見的發(fā)病機理。由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都是以血為用，而且皆易耗血，所以機體常處于血分不足、氣偏有余的狀態(tài)。婦人多氣者，情不能舒，憂思忿怒，肝火時動。朱丹溪所謂：“血氣沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉?！?。氣虛則沖任不固，血失統(tǒng)攝，可致經(jīng)行先期、月經(jīng)過多、崩漏、產(chǎn)后惡露不絕；沖任不固，不能載胎，則胎動不安；氣虛，沖任胞宮氣弱，無力送胞，可致胞衣不下；氣虛下陷，沖任不固，系胞無力，則子宮脫垂；氣虛衛(wèi)表不固，經(jīng)期血氣下注沖任，衛(wèi)氣愈虛，感受風熱，而致經(jīng)行先期；氣虛衛(wèi)表不固，產(chǎn)后腠理不實，而致產(chǎn)后自汗；氣虛衛(wèi)表不固，易感外邪，可致產(chǎn)后發(fā)熱，產(chǎn)后身痛；氣滯可以引起疼痛，其痛以脹為主，痛無定處，氣滯血滯，沖任失暢，血海失司，可致月經(jīng)先后無定期；沖任失暢，血行遲滯，可致月經(jīng)后期；氣滯，沖任失暢，經(jīng)期沖脈氣血充盛，可致經(jīng)行乳房脹痛；沖任失暢，產(chǎn)后阻滯乳汁運行則缺乳；氣滯血瘀，沖任阻滯，可致痛經(jīng)、閉經(jīng)、瘕、不孕等；孕期血氣下注沖任，沖脈氣盛，則氣逆沖上，可致妊娠嘔吐；孕期沖脈氣盛，氣逆沖上，肺失肅降，而致妊娠咳嗽等。

1.2 婦人與肝的關(guān)系 肝為將軍之官，性喜條達而惡抑郁，任何引起精神神志過分變動的七情刺激，導(dǎo)致肝的疏泄功能的失常，都可致肝經(jīng)氣郁。而氣機，是氣運動的根本形式，人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液的功能活動及相互聯(lián)系，均有賴于氣機的升、降、出、入。而情志致病，首先是擾亂氣機，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》里所說“百病生于氣：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”這里的上下，說明氣機升降失常；這里的結(jié)，說明氣機郁滯，運行不暢；此外，消、緩、亂，亦是氣的運行障礙。女性患者多郁善感，故由肝氣郁結(jié)引起的病癥更為多見。郁證之始，起自肝經(jīng)，久郁之變，不傷營陰，即犯脾土，脾失健運，致氣血運行不暢，沖任失調(diào)，氣滯血瘀，或痰濁凝結(jié)。婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕，屢耗其血，肝藏血，體陰而用陽，主疏瀉，肝經(jīng)絡(luò)陰器，故在女子，腎肝同為先天，調(diào)肝為婦科重要治則之一。調(diào)肝即疏肝氣，養(yǎng)肝血兩法，順其條達暢茂之性，伸春氣而萬物化育。臨證常見因肝失和調(diào)，導(dǎo)致肝郁氣滯、郁久化火化熱、肝經(jīng)濕熱、肝陽上亢、肝風內(nèi)動等產(chǎn)生諸多婦科病證。

1.3 婦人與脾的關(guān)系 脾胃為后天之本，經(jīng)血化生之源，為婦人經(jīng)、孕、乳之本，其他臟器發(fā)病，亦以脾胃為基礎(chǔ)，脾胃虛弱，藥補難達于諸經(jīng)，終無助于精血。脾失健運，一則化源不足，沖任失養(yǎng)；二則水濕停滯下焦，阻遏氣機。脾陽不振，濕濁內(nèi)停，下注沖任，痰濁阻滯胞脈，可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)，甚至不能攝精成孕而不孕；濕濁內(nèi)停，下注沖任，帶脈失約，任脈不固，可致帶下?。粷駶醿?nèi)停，孕期沖脈氣盛，挾痰飲上逆，可致妊娠嘔吐；濕濁內(nèi)停，孕期沖任養(yǎng)胎，胎阻氣機，濕濁泛溢于肌膚，可致妊娠腫脹。

1.4 婦人與腎的關(guān)系 腎與胞宮兩者之間由于有密切的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系和功能上的一致性，所以關(guān)系最為密切。女子發(fā)育到一定時期后，腎氣旺盛，腎中真陰——天癸承由先天，而逐漸生化、充實，才促成胞宮有經(jīng)、孕、產(chǎn)、育的生理功能。腎與胞宮有一條直通的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，即《素問·奇病論》說的“胞絡(luò)者，系于腎”。又腎脈與任脈交會于“關(guān)元”，與沖脈下行支相并而行，與督脈同是“貫脊屬腎”，所以腎脈又通過沖、任、督三脈與胞宮相聯(lián)系。又腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，是人體生長、發(fā)育和生殖的根本；而且精又為化血之源，直接為胞宮酌行經(jīng)、胎、孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎主生殖，而胞宮的全部功能就是生殖功能，由此可見腎與胞宮功能是一致的。

2 婦科病的治療上，應(yīng)該按照“治病必求于本”的總則

在具體治法上除采用一般的調(diào)氣血、和脾胃、補肝腎方法外，要重視調(diào)經(jīng)、補奇經(jīng)、和氣三者。一者，治婦人諸證，總于診斷中注意月經(jīng)情況，而于治療中重視調(diào)經(jīng)，但先調(diào)經(jīng)，同時治療諸疾，常能事半功倍。二者，診治婦科病，必通曉奇經(jīng)之理。奇經(jīng)具有聯(lián)系十二經(jīng)、調(diào)節(jié)氣血之作用。而婦科之經(jīng)、淋、帶、崩漏、產(chǎn)后各證均與八脈有關(guān)。三者，治婦科應(yīng)重視和氣。在月經(jīng)周期的用藥中，針對每個患者的不同時期，用藥上也應(yīng)有變化，如排卵期加強疏肝理氣和血，促進排卵；黃體升溫期，注重溫補腎陽；月經(jīng)期則活血疏肝，重在祛瘀通經(jīng);經(jīng)后期補氣養(yǎng)血，溫補填精。

3 婦科病的治療要辨證審因，統(tǒng)籌兼顧

人體的衛(wèi)、氣、營、血、津、液、精、神都是臟腑所化生的，臟腑的功能活動是人體生命的根本，胞宮的行經(jīng)、胎孕的生理功能是由臟腑的滋養(yǎng)實現(xiàn)的。眾多醫(yī)家認為，治療婦科疾病，從肝、脾、腎三臟調(diào)治，似能起到綱舉目張的作用。婦女的生理，主要是腎氣充盛，天癸成熟，肝氣條達，經(jīng)侯如常；脾胃健運，生化有權(quán)，使血海充盈，經(jīng)汛如侯。在治月經(jīng)病，以疏肝調(diào)氣為主，兼以養(yǎng)腎扶脾。帶下異常取決于腎氣之蒸化，肝木乘土，脾失健運，故治帶下病，當溫腎健脾為主，兼以疏肝清熱。妊娠胎孕之生，賴于肝腎，胎之長賴于脾土，故治療妊娠病，以補腎安胎為主，兼以健脾益氣，柔肝養(yǎng)血。產(chǎn)后亡血傷津，多虛多瘀，虛則肝腎虧損，瘀則敗血停積胞宮傷腎，故治產(chǎn)后病，既要補養(yǎng)氣血、扶正以固本，又要活血通絡(luò)化瘀以去其標，臨床上尚須辨證審因，統(tǒng)籌兼顧。

而升降散是楊氏論治“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之“總方”，功能調(diào)氣機、泄郁火、化淤滯、祛風勝濕、宣暢郁熱、滌邪解毒。楊氏謂“升降散升清降濁，一升一降，內(nèi)外通和而雜氣流毒頓消”。“火郁發(fā)之”，近代醫(yī)家取其“升之、散之、揚之”之意，加減治療火郁之證，無論身熱之有無、濕熱之孰重，但屬氣機不暢、邪郁不撤者，用之宣暢氣機、撤外清里。本方治溫熱病，疏清結(jié)合，以清為主，重在疏調(diào)三焦氣機。

經(jīng)過數(shù)年的中醫(yī)婦科臨床實踐研究結(jié)合對升降散的認識，本人認為升降散對治療婦科病也同樣有著不可小覷的作用，現(xiàn)將本人粗淺的認識略作表述。因從事臨床時間也不長，經(jīng)驗不足，有不當之處，敬請各位老師、同行指正。

對月經(jīng)病月經(jīng)過多、月經(jīng)先期的血熱型患者，通過辯證施治，若同時加用升降散加減，則癥狀改善會更快、更明顯；月經(jīng)過少、月經(jīng)后期的氣滯血瘀型、寒客胞宮型或痰濕阻滯型加用升降散加減，氣機會更為暢達；而經(jīng)期延長證屬血瘀者，能用此方調(diào)暢氣機則顯效明顯；再有經(jīng)間期出血證屬濕熱、血瘀者，在清肝止淋湯、逐瘀止血湯基礎(chǔ)上，配上此方，療效更佳；而對于崩漏的血熱、血瘀型中，配上升降散療效亦有不少提升；在痛經(jīng)、閉經(jīng)證屬寒凝血瘀型、肝氣郁積型、痰濕蘊積型中加上此方，取效明顯加快，效果也較前顯著。

治帶下病亦是如此。本人宗傅青主以健脾胃佐疏肝為常法，初病多由脾虛濕盛，積久則濕郁任熱，其兼痰者亦多為濕化，故在完帶湯的基礎(chǔ)上加升降散加減；對于肝經(jīng)濕熱患者，在龍膽泄肝湯基礎(chǔ)上加升降散，則濕熱除之更快更徹底；對濕蟲滋生者萆蘚滲濕湯加白頭翁、苦參、防風是最常用的處方，若加升降散后，療效更佳；而對于肝腎陰虛，精血兩虧者，知柏地黃丸加制首烏、白鮮皮為基礎(chǔ)方，伍升降散后，顯效更快。

妊娠病的治療原則是治病與安胎并舉，用藥必以安胎為主，養(yǎng)胎之法最宜清淡潤和，補宜平補，益氣而不助火消陰，養(yǎng)血而不礙胃戀濕，宜清不宜瀉，宜涼不宜熱。具體治療大法有三：補腎，目的在于固胎之本，用藥以補腎益陰為主；健脾，目的在于益血之源，用藥以健脾養(yǎng)血為主；疏肝，目的在于通調(diào)氣機，用藥以理氣清熱為主。對于妊娠惡阻，證屬肝熱、痰滯者，在辯證用加味溫膽湯、青竹茹湯的同時能配合升降散加減，則其效果更明顯；對宮內(nèi)有積血的先兆流產(chǎn)患者，本人用升降散加減，取制大黃清熱化瘀安胎之效(取法著名醫(yī)家何少山)，再與清熱安胎涼血止血藥配伍，安胎療效十分明顯，能替代抗生素，抗炎防宮內(nèi)感染，此亦《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞，亦無殞也”理論的具體運用，只要辨證準確，宮內(nèi)暗區(qū)一般在15～25天縮小或消失；而對素體陰虛內(nèi)熱，蘊久成瘀的先兆流產(chǎn)孕婦，早期亦可酌加升降散，配合其他清熱養(yǎng)陰安胎之藥；對于母兒ABO血型不合，中醫(yī)名為“胎黃”，意為“母有濕熱，熱傳胞胎，化為胎毒，瘀結(jié)在血而生后即發(fā)黃疸”，中藥茵陳蒿湯具有清熱化濕、利膽退黃之功，臨證時此類病例并不多見，曾見到數(shù)十例，本人均加升降散加減及清熱安胎的其他中藥予以治療，期間監(jiān)測血清抗體效價，均能使效價降低，無胎兒死亡，少有新生兒病理性黃疸；關(guān)于胎死不下證屬瘀血阻滯、濕阻氣機者，運用脫花煎、平胃散的同時伍升降散，則下胎效果更好；子滿、子腫的處理，健脾滲濕，養(yǎng)血安胎，理氣行滯，利水除濕，配升降散則氣機順暢；對于妊娠外感的患者，在辨證基礎(chǔ)上加用升降散則效更佳。

關(guān)于產(chǎn)后病，不論大產(chǎn)后、人流后或藥物流產(chǎn)后的惡露不絕，常氣虛、血瘀、血熱三型夾雜互見，但瘀血是其病理核心，而沖任氣血的虛損及沖任氣血的瘀滯同為其病理基礎(chǔ)，故治療立法，既要補其不足，亦要損其有余，最終達到?jīng)_任氣血調(diào)和、胞宮藏瀉有度。產(chǎn)后多虛應(yīng)以大補氣血為主，但其用藥須防滯邪、助邪之弊；產(chǎn)后多瘀，當以活血行瘀之法，然產(chǎn)后之活血化瘀，又須佐以養(yǎng)血，使祛邪而不傷正，化瘀而不傷血。選方用藥，必須照顧氣血。開郁勿過于耗散，消導(dǎo)必兼扶脾，祛寒勿過于溫燥，清熱勿過用苦寒。同時，應(yīng)掌握產(chǎn)后用藥“三禁”，即禁大汗，以防亡陽；禁峻下，以防亡陰；禁通利小便，以防亡津液。在具體治療上生化湯則為產(chǎn)后圣藥。本人在臨床上對于血瘀型及血熱型患者均加升降散再加活血祛瘀藥，如血竭、三七、蒲黃等，做到止血不留瘀；對于產(chǎn)后尿潴留，本人更推崇此方，再根據(jù)辨證加用益氣溫陽利水之品，療效立顯；至于產(chǎn)后身痛，本人認為屬氣血俱虛，肝腎不足之侯，在補氣益血，養(yǎng)肝填精的同時加用此方，使氣機更為調(diào)暢，周身經(jīng)絡(luò)更加疏通，疼痛立減；關(guān)于產(chǎn)后發(fā)熱，多因感染邪毒而發(fā)病，加上產(chǎn)后血虛、血瘀，相當于西醫(yī)產(chǎn)褥感染，體溫可相當?shù)母?，在辨證的基礎(chǔ)上加用升降散有明顯療效；而產(chǎn)后乳汁不通，引起乳癰，雖然有肝郁化火、胃熱雍滯、乳頭損傷、感染邪毒，或產(chǎn)后正虛，感受外邪等不同，但總的來說，均屬乳房陽熱的病變，清熱通乳藥治療的同時加用升降散能更好的起到“散”的作用；至于產(chǎn)后缺乳，責之為氣血虛弱、肝氣郁滯，方用通乳丹、下乳涌泉散等，若能加上升降散，其效就更佳。

至于婦科雜病，子宮肌瘤、卵巢囊腫均屬于“徵瘕”、“積聚”的范疇，歸根到底引起本病發(fā)生的主要病機是由于寒凝、氣滯、血瘀、熱積所致，血瘀是本病發(fā)生的主要環(huán)節(jié)，臨床上以行氣活血并重，佐以溫經(jīng)通脈、散結(jié)消徵為治療大法，在此基礎(chǔ)上加上升降散能更好的起到“散”的效果；而不孕證的原因有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀之分，根據(jù)臨床所見，在功能性不孕中以肝腎兩虛為多，虛實夾雜多見，應(yīng)根據(jù)辨證，選用不同治則的同時，輔以升降散加減，則受孕的幾率劇增；對于更年期綜合征，本人認為婦女經(jīng)歷了妊娠流產(chǎn)及數(shù)10年的經(jīng)血損耗，原本就陰血不足，加之腎氣漸衰，天癸已絕，腎之陰液虧損而不能涵養(yǎng)肝木，使肌體處于陰血不足而肝火偏旺，肝陽上亢的狀態(tài)，治療應(yīng)以滋陰補腎為主，保存體內(nèi)不足的陰液，達到調(diào)和陰陽，平肝潛陽的目的，故選用甘麥大棗湯加生地、天冬、龜板等養(yǎng)陰滋腎之品，再加升降散以更好地條暢氣機；乳腺小葉增生與肝胃脾沖任的關(guān)系密切，多因情志郁結(jié)，肝脾功能失調(diào)引起，經(jīng)云“結(jié)者散之”，故本病應(yīng)以“散”為主，配合理氣、化痰、軟堅、散結(jié)治療，臨床上多以逍遙散化裁，加上升降散后，癥狀改善較明顯；對于盆腔炎濕熱彌漫三焦，氣機不利，治宜疏調(diào)氣機，清熱利濕，通利三焦，故擬升降散疏理氣機、清熱泄?jié)?，再加上清熱解毒藥物，療效提高明顯。

婦科病的病機不外乎三種，情志變化、外感六淫、外傷。情志變化常引起氣分病變氣逆，沖氣隨之而上，孕期可出現(xiàn)妊娠嘔吐；經(jīng)期氣逆血上，可出現(xiàn)經(jīng)行衄血；氣虛下陷，則沖任不固，血失統(tǒng)攝，可致經(jīng)行先期、月經(jīng)過多、崩漏、產(chǎn)后惡露不絕；沖任不固，不能載胎，則胎動不安；沖任不固，系胞無力，則子宮脫垂；氣結(jié)、氣滯則血滯，沖任失暢，血行遲滯，可致經(jīng)行后期、痛經(jīng)、經(jīng)閉，甚則血結(jié)成塊，而致癥瘕；外感六淫常引起血分病變，寒與血結(jié)，血為寒凝，沖任失暢，可致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、癥瘕、產(chǎn)后腹痛等；熱與血搏，損傷沖任，迫血妄行，可致月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏、經(jīng)斷復(fù)來、墮胎、小產(chǎn)、產(chǎn)后發(fā)熱、惡露不絕等；濕傷于血，遇熱則化為濕熱，損傷任帶二脈，可致帶下病、陰癢等；逢寒則化為寒濕，客于沖任，血行失暢，可致痛經(jīng)、閉經(jīng)等；外傷(含官腔手術(shù)創(chuàng)傷)或房事不節(jié)，可直接傷及胞宮，沖任失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、崩漏、胎動不安、墮胎、小產(chǎn)等。這三種病機不是孤立的，而是相互聯(lián)系、相互影響的。如臟腑功能失常，可導(dǎo)致氣血失調(diào)；氣血失調(diào)，也能使臟腑功能失常；同樣直接損傷胞宮，可能導(dǎo)致臟腑功能失常、氣血失調(diào)?？傊?，不論何種致病因素損傷了機體，不論病變起于哪個臟腑，是在氣還是在血，其病機反應(yīng)總是整體的，都是損傷了沖任(督帶)氣機才發(fā)生婦產(chǎn)科疾病的。而升降散能很好的解決氣機郁滯這一關(guān)鍵所在，故在中醫(yī)婦科的臨床上放心、大膽的使用，并取得了一些膚淺的經(jīng)驗，希望能得到廣大專家、同仁的指正。

本人對升降散的認識還不夠深入，在臨床上還不能盡情的拓展思路，今天將一些自己在臨床中醫(yī)婦科實踐過程中的認識講給大家。本人臨床應(yīng)用該方也有失誤的時候，出現(xiàn)不適反應(yīng)，主要為胃脘不適，甚則泛泛欲嘔。究之原因在于患者胃氣虧乏，或虛實兼雜之證用量偏重。酌情減輕劑量，或在飯后服藥可減輕不適反應(yīng)。對濕熱久郁者，一旦郁滯疏解，則配以柔肝斂陰，或扶脾助運，或氣陰兩顧，標本兼治，善后鞏固，也很必要。臨床若認證不真，不能把握，當避免濫用。希望能得到各位老師的幫助，能更好的通常達變、靈活的組方遣藥，使療效提高，更好地為患者解除病痛的折磨。

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