紀(jì)宜慧

經(jīng)皮椎體成形是1984年由法國人(Deramond和Galibert)發(fā)明的一種新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于椎體腫瘤及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療。其方法是經(jīng)皮椎體內(nèi)注射骨水泥到病變椎體，達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度的目的，消除或減輕腰部疼痛，預(yù)防椎體再骨折的發(fā)生[1]。我科于2003年2月～2008年6月應(yīng)用PVP進(jìn)行脊柱介入微創(chuàng)治療，它具有安全可靠、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效好等特點(diǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)及要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組32例患者，男18例，女14例，年齡40～72歲，平均59.4歲。其中晚期癌癥脊柱轉(zhuǎn)移患者27例，乳癌5例，肺癌1例，肝癌10例，間皮瘤1例，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折5例。主要癥狀腰背部疼痛：重度疼痛8例，中度疼痛19例，輕度疼痛5例；日常生活自理能力：能自理5例，基本自理19例，不能自理8例；鎮(zhèn)痛藥使用情況：一級(jí)鎮(zhèn)痛藥11例，二級(jí)鎮(zhèn)痛藥17例，三級(jí)鎮(zhèn)痛藥3例。

1.2 手術(shù)方法 在局麻下取俯臥位，對(duì)不能耐受俯臥位者，采用全身麻醉。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行操作。多經(jīng)椎弓根入路，穿刺針頭理想位置應(yīng)位于椎體前中1/3處，對(duì)于骨質(zhì)疏松或壓縮性骨折病人再注射骨水泥前注射3-5ml造影劑，觀察椎體靜脈叢的位置，但對(duì)于腫瘤病人，則不宜行血管造影，無泄漏后，調(diào)配骨水泥成牙膏狀時(shí)，用專用加壓注射器在透視下進(jìn)行注射，并觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時(shí)，應(yīng)立即停止注射，一個(gè)椎體內(nèi)骨水泥的注射總量一般為2-15毫升。待骨水泥稍固化后拔出穿刺針，保持10ml，手術(shù)結(jié)束。

1.3 骨水泥的止痛與抗腫瘤作用機(jī)制①骨水泥注入后，因其機(jī)械作用阻斷局部組織的供血，化學(xué)毒性作用及聚合時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)均可使腫瘤組織、周圍組織的神經(jīng)末梢壞死。②骨水泥的注入加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，減輕了骨折區(qū)對(duì)椎體神經(jīng)的刺激[2]。

2 結(jié)果

患者順利完成穿刺及骨水泥注射，手術(shù)椎體數(shù)平均1～3個(gè)，手術(shù)平均時(shí)間1～2小時(shí)，本組7例患者，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。本組32例患者術(shù)后疼痛程度：中度疼痛3例，輕度疼痛12例，完全緩解17例；日常生活自理能力：能自理27例，基本自理5例；鎮(zhèn)痛藥使用情況：二級(jí)鎮(zhèn)痛藥2例，三級(jí)鎮(zhèn)痛藥9例，無使用鎮(zhèn)痛藥21例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 做好術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情及手術(shù)耐受力。

3.1.2 心里護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)大致程序、優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，消除患者的恐懼心理，積極主動(dòng)配合治療，爭(zhēng)取術(shù)前、術(shù)后最佳心理狀態(tài)。

3.1.3 體位訓(xùn)練 術(shù)中體位維持是手術(shù)效果的保證，常采用俯臥位，故手術(shù)前2天開始訓(xùn)練患者保持俯臥位，并逐步延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

3.1.4 一般準(zhǔn)備 術(shù)前行碘過敏實(shí)驗(yàn)，測(cè)基礎(chǔ)血壓，禁食禁水4～6小時(shí)。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、心電圖、CT等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 患者入手術(shù)室后，協(xié)助患者俯臥于手術(shù)床上，腋下及胸部墊形軟枕，以利于呼吸，保持良好的手術(shù)體位。

3.2.2 給予輸液、心電監(jiān)護(hù)、測(cè)量血壓計(jì)血氧飽和度等，備好影像學(xué)資料、記號(hào)筆及定位金屬棒。

3.2.3 密切觀察病情變化，與患者多交流，分散其注意力，達(dá)到放松情緒的目的，監(jiān)測(cè)生命體征，注射造影劑時(shí)應(yīng)觀察有無過敏發(fā)應(yīng)。

3.2.4 備好骨水泥及溶媒，記錄調(diào)配時(shí)間、骨水泥注射時(shí)間，詢問患者有何不適。

3.2.5 術(shù)中骨水泥固化過程中，患者有發(fā)熱感覺，囑患者不要緊張，告知手術(shù)已順利完成，待骨水泥定型后疼痛會(huì)減輕。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 搬運(yùn) 手術(shù)結(jié)束后，患者繼續(xù)保持俯臥位5分鐘左右，以待骨水泥硬化定型，方可搬動(dòng)患者，搬動(dòng)時(shí)采取平軸滾動(dòng)的原則，保持頸、胸、腰椎在同一軸線上。

3.3.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3.3.3 體位 術(shù)后平臥4～6小時(shí)，以避免穿刺針道出血或血腫形成，并確保聚合后的骨水泥不發(fā)生移位，避免負(fù)重。

3.3.4 疼痛 由于手術(shù)時(shí)間短、切口小，骨水泥加固病變椎體后有很好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后暫停鎮(zhèn)痛藥，觀察效果。

3.3.5 患者因長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，指導(dǎo)患者進(jìn)食纖維素豐富的蔬菜、水果，多喝水，腹部按摩，必要時(shí)可用藥物促進(jìn)排便。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 肺栓塞 肺栓塞是致死性并發(fā)癥，骨水泥一旦進(jìn)入椎旁靜脈，應(yīng)立即停止注射，以免骨水泥經(jīng)椎旁靜脈-腔靜脈-右心房-右心室-肺動(dòng)脈，最終引起肺栓塞。肺栓塞三聯(lián)征表現(xiàn)為：呼吸困難、胸痛和咯血。若出現(xiàn)應(yīng)立即給予肺動(dòng)脈溶栓治療，如尿激酶靜脈滴注，低分子肝素皮下注射等。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者情況，及時(shí)給予氧氣吸入，若出現(xiàn)咯血，讓患者頭偏一側(cè)，觀察咯血顏色、量，同時(shí)做好心理護(hù)理。

3.4.2 神經(jīng)功能障礙 為嚴(yán)重并發(fā)癥，由骨水泥滲漏所致，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的雙下肢肌力、運(yùn)動(dòng)、皮膚色澤、溫度和足背搏動(dòng)情況。

3.4.3 發(fā)熱 是最常見的癥狀，由于骨水泥的聚合放熱所引起，鼓勵(lì)患者多飲水，監(jiān)測(cè)體溫。

3.4.4 感染 嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘，用無菌紗布覆蓋固定，遵醫(yī)囑使用抗生素3-5天。

3.4.5 局部疼痛加重 為骨水泥注入后在體內(nèi)聚合過程中的熱反應(yīng)，對(duì)周圍組織與神經(jīng)根的熱損傷有關(guān)，經(jīng)2-3天抗生素治療后即可緩解。

3.4.6 肋骨骨折 多見于重度骨質(zhì)疏松的患者。

3.5 康復(fù)指導(dǎo)和功能鍛煉 術(shù)后第一天在床上進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，第二天第三天進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，堅(jiān)持半年以上，適當(dāng)活動(dòng)，避免加重脊柱負(fù)荷的活動(dòng)，長(zhǎng)期服用預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物，多食富含鈣質(zhì)食物，并經(jīng)常定期復(fù)查。

4 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療引起椎體壓縮性骨折及脊柱腫瘤的安全有效、微創(chuàng)的方法術(shù)后恢復(fù)快、減輕患者痛苦并改善功能，增加椎體的穩(wěn)定性，提高生存質(zhì)量，但術(shù)中可能破壞椎弓根、骨水泥漏等，造成脊髓和神經(jīng)損傷。因此，對(duì)醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平要求較高，而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中熟練的醫(yī)護(hù)配合及術(shù)后嚴(yán)密觀察、康復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)成功的保障。

[1]徐保山.唐天駟.椎體成形術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中華骨科雜志.2001.21(8):502-504.

[2]毛燕君.許秀芳.楊繼金。介入治療護(hù)理學(xué)[M].1版.人民軍醫(yī)出版社.2007年.289-300.