孫曉霞

介入診療中，全程肝素化應用極為普遍。其目的：防止血管腔內(nèi)因微創(chuàng)診療刺激而至急性血栓形成。但是，在肝素作用的同時，若其用量過大可至自發(fā)性出血反應，后果極為嚴重。為此，我科引進Medtronic Hemo Fec自動化凝血時間測定儀.術(shù)中密切監(jiān)測激活全血凝血時間(ACT)動態(tài)變化，合理調(diào)整肝素用量。在護理密切配合下，有效減少血栓、出血事件發(fā)生，確保介入診療安全實施。

1 臨床資料與方法

1.1 文中搜集2009.01～2009.12共1042例介入病人。其中，男：703例，女：339例。平均年齡67(29～83)歲。冠心病實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)956例，顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)33例，房顫射頻消融53例。

1.2 機器使用方法 打開ACT測試儀，將一對配套試管置入試劑槽內(nèi)與機器共同預熱至37℃。從穿刺鞘管中抽取血液1.5ml分別注入配套試管中(至試管刻度線上),推入試劑槽，自動測試開始。當聽到警示音，則提示測試完畢。再按DisptAY鍵即顯示ACT平均數(shù)值。

1.3 ACT監(jiān)測與肝素用量及魚精蛋白中和術(shù)前首先監(jiān)測病人ACT生理值，以便肝素化后作為對照。全程肝素化，其肝素用量為70～100U/kg(各指南要求)。實施肝素化后10～15分鐘測ACT。有效抗凝標準值為300～350s[1]。若此時ACT測得＜250s要立即追加1000U肝素；若手術(shù)時間超過1h,要根據(jù)ACT監(jiān)測結(jié)果及病人體重每小時酌情追加肝素。若ACT＞400s則警示有出血傾向，要密切觀察病人全身情況必要時用1%魚精蛋白拮抗(1mg魚精蛋白可中和100u的肝素鈉)。每次追加肝素后均要在10分鐘內(nèi)再次監(jiān)測ACT。若ACT正常達標，監(jiān)測間隔時間可為1/2h～1h。手術(shù)結(jié)束拔管前，ACT值應低于150～180s，拔管才能安全可靠[2]。若經(jīng)股動脈穿刺實施PCI，術(shù)后一般保留鞘管4h，在4h內(nèi)ACT需每小時監(jiān)測一次。

1.4 護理配合策略

1.4.1 術(shù)前訪視極為重要 術(shù)前一日護士深入病房，了解病人的身體及臨床用藥情況。例：既往有無自發(fā)性出血病史；血液凝固遲緩如：血友病，紫癜，血小板減少；現(xiàn)身體是否存在出血傾向如：皮膚黏膜、牙齦易出血，靜脈穿刺后針眼出血難止；詢問有無高血壓，動脈硬化，消化道潰瘍病史。查看相關(guān)實驗室檢查：凝血酶原時間，血糖，肝腎功能。了解近期病人臨床用藥情況，特別是術(shù)前抗凝藥物的使用。記錄患者危險因素，建立警示卡片，做好緊急預案。術(shù)前再次提醒醫(yī)護人員，關(guān)注病人危險因素，防范不安全因素發(fā)生。

1.4.2 病人接至導管室后，再次測量體重，以確定肝素化首次用量及術(shù)中肝素追加作參考。

1.4.3 術(shù)中嚴密觀察病人全身狀況及ACT監(jiān)測變化，及時告知醫(yī)生ACT監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整肝素用量。對于既往有高血壓，動脈硬化患者，術(shù)中要特別關(guān)注病人神智、瞳孔、語言、肌力變化。在充分抗凝的同時，ACT平均值不可超過抗凝有效標準值(300～350s)，防范腦卒中發(fā)生。對于既往患有消化道潰瘍病人，尤其術(shù)前已使用過抗凝藥物，術(shù)中肝素用量更應謹慎，ACT監(jiān)測極為重要，防止肝素過量造成消化道出血。對于危險人群：老年患者，尤其老年婦女；或既往有自發(fā)性出血病史；或產(chǎn)后出血；嚴重肝腎功能不全者。因?qū)Ω嗡貥O為敏感，所以ACT監(jiān)測是術(shù)中護理的重中之重。

抗凝藥物應用觀察表（藥物——）

2 結(jié)果

2.1 1042例病人中，術(shù)前ACT生理值在80～150s。肝素化后，有21例ACT值＞360s，其中4例ACT值＞400s，其余平均值均在有效抗凝標準值以內(nèi)。

2.2 1042例病人中，無一例發(fā)生血栓、出血事件。

3 討論

3.1 肝素是由一組分子量各異的糖蛋白組成，平均15000道爾頓，半衰期0.5～2.0h，平均50mm,在體內(nèi)與抗凝血酶III結(jié)合而發(fā)揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子XaIVa和XIIa[3]。

3.2 ACT正常值為80～120s[4]本組病例中，341例術(shù)前ACT生理值＞120s，多為實施PCI病人，因其術(shù)前已使用過抗凝藥物。術(shù)中21例ACT值＞360s，多為60歲以上老年患者。4例ACT值＞400s，均為老年女性，說明此年齡組對肝素的超敏性，護理觀察應特別加強。對于ACT值超標患者我們采取：(1)密切觀察出血反應(2)10分鐘監(jiān)測一次ACT(3)延長拔管時間(4)適量魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白可中和100u的肝素鈉)。

3.3 據(jù)文獻報道 長期高血壓患者，會有腦動脈微小動脈瘤形成的可能，尤其是舒張壓[5]。術(shù)中病人情緒緊張，加之導管刺激、肝素抗凝作用，易引起腦動脈瘤破裂至腦卒中發(fā)生。為此護理工作中我們特別關(guān)注此類病人，嚴密觀察神智、瞳孔、血壓變化，尤其是腦動脈瘤介入栓塞病人，血壓一定要控制在正常或稍低。ACT抗凝標準值要嚴格掌握，注意出血早期表現(xiàn)：牙齦出血，穿刺針眼出血等。發(fā)現(xiàn)問題，早期處理。

3.4 對于既往有消化道潰瘍病人 肝素用量度的掌握非常重要，因肝素可抑制血小板功能，誘發(fā)胃腸道應激性潰瘍至出血。故我們?yōu)槊恳晃唤槿胄g(shù)后病人發(fā)放一張出血反應觀察表(附表)，詳細介紹出血反應輕、中、重期臨床表現(xiàn)及經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系電話，便于發(fā)現(xiàn)問題早期處理，確保用藥安全。

3.5 ACT監(jiān)測有效防范介入診療中不良事件 血栓、出血并發(fā)癥發(fā)生。但是工作中并不能完全僅靠ACT監(jiān)測數(shù)值。護理上一定要嚴密觀察病情，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，與醫(yī)生密切合作，尋找每個個體血栓、出血平衡點，合理應用抗凝藥物。防范不安全因素發(fā)生，確保介入診療安全實施。

[1]Calkins H,Brugada J,Packer DL,et al.HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：

a) Recommendations for Personnel,Policy,Procedures and Follow—Up.

b) Europace 2007：9：335-379.

[2]賈翔,朱秀勤,王長華;PTCA和支架置入術(shù)的ACT監(jiān)測[J].軍醫(yī)進修學院學報;2010,31(2)：159-160.

[3]金丹,潘國琴,周淑亞,等.床邊ACT監(jiān)測在調(diào)整血漿置換肝素劑量中的應用[J].中華中西醫(yī)雜志,2006,7(15)：1410-1411.

[4]許蓼梅,何爭鳴,孫蘭英ACT監(jiān)測指導小劑量肝素化手術(shù)抗凝2例[J].中國醫(yī)師雜志,2002.4.(7)：784.

[5]胡大一,王宏宇.高血壓流行的全球趨勢及對策[J].中國實用內(nèi)科雜志,2002.22(4)：193-195.