杜冬青 賀朝 張春利 徐劍秋

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。大部分的產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療可治愈，但少數(shù)難治性產(chǎn)后出血患者需行子宮切除術(shù)以挽救生命，這就意味著生殖功能的永久性喪失。隨著介入放射技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用，我們采用經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療難治性產(chǎn)后出血，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料來(lái)源

我院與陜西省婦幼保健院自2005年4月至2008年4月共收治經(jīng)保守治療無(wú)效而行UAE治療者共計(jì)20例。其中最大年齡40歲，最小年齡18歲，平均年齡（28.3±4.2）歲。孕周35～41周，其中陰道分娩9例，剖宮分娩11例；產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血16例，晚期產(chǎn)后出血4例。

方法

1 操作方法 局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5-6F血管鞘，送入5FCobra導(dǎo)管，用導(dǎo)絲配合進(jìn)入左髂內(nèi)動(dòng)脈先行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，觀察子宮動(dòng)脈起始、走行，然后轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管方向，邊注射造影劑邊尋找子宮動(dòng)脈開(kāi)口，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲頭端使之進(jìn)入子宮動(dòng)脈，跟進(jìn)導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)視下注射明膠海綿顆粒。然后再進(jìn)行右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療。栓塞成功后拔管，穿刺部位加壓包扎，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6～8h，術(shù)后臥床24小時(shí)，并靜脈輸入抗生素3～5天。

2 觀察指標(biāo) （1）出血量：16例24小時(shí)內(nèi)出血患者指胎盤娩出后至行UAE術(shù)前出血總量，4例晚期產(chǎn)后出血患者指最后一次出血量。出血量計(jì)算應(yīng)用稱重法。(2）止血時(shí)間從栓塞結(jié)束到陰道流血停止時(shí)間（3）結(jié)局

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、20例難治性產(chǎn)后出血患者的治療結(jié)果

20例經(jīng)保守治療無(wú)效的難治性產(chǎn)后出血患者，累計(jì)出血量500～1000ml者2例，出血1500～2000ml者7例，出血＞2000ml者11例，平均出血2133.4±547.3ml。17例經(jīng)UAE治療后一次性止血成功，術(shù)后3～15min陰道流血停止,平均8.3±3.7min;術(shù)后1周內(nèi)僅有少許血性惡露,子宮體復(fù)舊良好。1例患者因UAE治療后3天再次大量陰道流血，造影發(fā)現(xiàn)上次栓塞部位復(fù)通，行2次UAE治療，3分鐘后流血停止，成功，2例UAE治療失敗因大出血凝血功能障礙行子宮次全切除術(shù)。UAE治療情況見(jiàn)表1。

圖1 、2 左側(cè)子宮動(dòng)脈出血，盆腔內(nèi)對(duì)比劑積聚外溢呈片狀，出血血管增粗，走行扭曲。明膠海綿顆粒栓塞出血血管后造影 左側(cè)子宮動(dòng)脈中斷，盆腔染色消失。

圖3 、4 右側(cè)子宮動(dòng)脈出血，盆腔內(nèi)對(duì)比劑積聚外溢呈片狀，出血血管增粗，走行扭曲。明膠海綿顆粒栓塞出血血管后造影 右側(cè)子宮動(dòng)脈中斷，盆腔染色消失。

表1 應(yīng)用UAE治療難治性產(chǎn)后出血情況

二、隨訪

隨訪時(shí)間最長(zhǎng)48個(gè)月,最短6個(gè)月,18例保留子宮患者均未再出現(xiàn)異常出血,恢復(fù)正常月經(jīng),自測(cè)排卵正常;其中2例復(fù)孕，1例患者已再次分娩,母嬰健康。1例人工流產(chǎn)，順利。

討論

一、子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）治療難治性產(chǎn)后出血的機(jī)制

子宮動(dòng)脈栓塞治療開(kāi)始于1970年，在治療產(chǎn)后出血上顯示了優(yōu)越性。其止血機(jī)制主要是在x線的引導(dǎo)下將介入導(dǎo)管插入到出血?jiǎng)用}進(jìn)行造影，可清楚地看到出血部位和范圍，選用新鮮明膠海綿作為栓塞劑,可根據(jù)臨床需要制成直徑1～3mm的顆粒,從出血?jiǎng)用}的末端栓塞至主干,有效地降低子宮血管的動(dòng)脈壓及血流量，有利于出血?jiǎng)用}的血栓形成，使子宮創(chuàng)面得到有效修復(fù)，達(dá)到止血的目的。

二、對(duì)大出血的近期止血效果快速而有效

難治性產(chǎn)后出血,經(jīng)保守治療效果不佳,易致產(chǎn)婦死亡,通過(guò)子宮次全或全切術(shù)達(dá)到止血目的,雖然止血效果肯定,但切除子宮后則喪失生育機(jī)能,對(duì)年輕婦女在心理上產(chǎn)生不良影響,而且還會(huì)影響卵巢內(nèi)分泌功能,影響女性健康。產(chǎn)后出血經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞治療的成功率是很高的,已經(jīng)報(bào)道的成功率大約是97%[1-2]。2007年梁翠萍[3]等認(rèn)為對(duì)經(jīng)保守治療無(wú)效的各種類型的產(chǎn)后出血病例，采用介入治療均可取得理想的效果,黃瑾，顧美皎[4]認(rèn)為UAE可做為替代子宮切除治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法。我們采用UAE方法治療20例難治性產(chǎn)后大出血，術(shù)后3-15分鐘即可止血，18例獲得成功，成功率90%，保留了生育機(jī)能。說(shuō)明，UAE技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單,止血快、療效肯定，可保留子宮的優(yōu)點(diǎn)。

三、未見(jiàn)嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥

陳春林等[5]對(duì)18例經(jīng)保守治療無(wú)效的重度產(chǎn)后出血行介入治療的患者從治療效果、側(cè)支循環(huán)的建立、栓塞術(shù)后宮體肌層病理變化及術(shù)中卵巢x線負(fù)荷量等角度進(jìn)行了安全性評(píng)估。結(jié)果表明（1）18例患者均一次止血成功,止血時(shí)間3～10min,平均時(shí)間6±4min;（2）介入治療后雖然栓塞了雙髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈,但仍有卵巢動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等向子宮供應(yīng)少量的血流;（3）3例患者于術(shù)后5～10d行宮體穿刺活檢,病理顯示： 子宮體肌層呈散在的、非連續(xù)性凝固性壞死, 范圍不超過(guò)肌層的1/4,臨床未見(jiàn)術(shù)后子宮壞死的病例;(4)監(jiān)測(cè)5例患者術(shù)中卵巢所受X線輻射量為17±7cGy,在正常允許耐受量范圍內(nèi)。表明介入治療是安全的。朱彬等[6]對(duì)18例產(chǎn)后大出血患者行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，栓塞后4～26個(gè)月,對(duì)5例患者用16排螺旋CT行盆腔掃描動(dòng)脈血管重建并且對(duì)8例患者行雌二醇(E)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)等激素檢查。結(jié)果表明明膠海綿栓塞者栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈完全開(kāi)放。8例患者激素檢查均為正常,2例再妊娠,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。上述2位均采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或子宮動(dòng)脈栓塞，安全可靠，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞范圍較子宮動(dòng)脈大，影響血供器官多，不安全因素較大，子宮動(dòng)脈栓塞選擇性強(qiáng)，對(duì)盆腔其他器官血供無(wú)影響，更安全。我們治療20例，經(jīng)隨訪6-48個(gè)月，患者產(chǎn)褥期未再出血，且產(chǎn)后均恢復(fù)了正常月經(jīng),2例復(fù)孕，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明該方法安全可靠，宜臨床推廣。

[1]Vedantham S,Goodwin SC,McLucasB,et al.Uterine artery embolization：an underused method of controlling pelvic hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol,1997,176：93829481

[2]Hansch E,ChitkaraU,McAlpineJ,etal.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five-year experience[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180：1454-14601.

[3]梁翠萍,楊紅梅,介入治療產(chǎn)后大出血7例,中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007.23(4)：293.

[4]黃瑾,顧美皎,方玲等,難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志[J],2004.20(6)：343-345.

[5]陳春林,劉萍,馬奔.對(duì)重度產(chǎn)后出血介入治療安全性的評(píng)估中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志[J].2002.5(3)：186-189.

[6]朱彬,朱錦桃,曹 然.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血.介入放射學(xué)雜志[J].2006.5(4)：218-220.