施巧完

(東陽市人民醫(yī)院,浙江 東陽 322100)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally lnserted central catheter,PICC)是目前臨床上對腫瘤患者行多療程化療的首選給藥途徑[1],一般可留置1年左右,但是堵管率隨置管時間的延長而增加[2]。據(jù)趙潔[3]報(bào)道,PICC堵管經(jīng)溶栓治療無效而拔管占非計(jì)劃拔管的3.11%。2007年8月至2008年12月,本院腫瘤放療科PICC置管69例,其中5例發(fā)生不同程度的堵管,現(xiàn)將堵管的原因及護(hù)理對策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 5例,男 3例,女 2例;年齡35～76歲,平均年齡59.8歲;堵管程度:2例完全堵管,3例不全堵管;堵管發(fā)生時間分別為 PICC置管 2 d、50 d、63 d、78 d和 168 d;發(fā)生地點(diǎn):2 例在院內(nèi),3例在家中;患病種類:2例小細(xì)胞肺癌,1例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌,1例直腸癌,1例乳腺癌;患者治療情況:1例放射治療+化療,3例化療間歇期,1例長期脂肪乳劑支持治療。5例患者發(fā)生堵管時,凝血酶原國際化比率(正常值0.90～1.50)分別為0.71 、0.88、0.90、0.70 、0.84,凝血酶原時間(正常值 11～ 15 s)分別為 10 s、9.5 s、8.7 s、7 s、6.1 s;纖維蛋白原(正常值2.0～4.0 g/L)分別為6.0 g/L、4.0 g/L、5.5 g/L、7.0 g/L、6.8 g/L;4 例用 BD 公司生產(chǎn)的4 Fr中心靜脈導(dǎo)管,1例用巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管,均使用普通肝素帽。

1.2 堵管再通方法 行尿激酶溶栓:PICC路厄氏接頭連接三通,三通一端連接抽有稀釋尿激酶液(10萬U/ml)的注射器,三通另一端連接抽有少量等滲鹽水的20ml注射器,回抽20ml注射器活塞使形成一定負(fù)壓后關(guān)閉連接的三通閥門,開放連接尿激酶液側(cè)的閥門,因負(fù)壓作用尿激酶液進(jìn)入PICC導(dǎo)管,關(guān)閉三通,保留尿激酶液在PICC管內(nèi)20min,再用等滲鹽水沖管,如不暢反復(fù)多次注入少量尿激酶液。

1.3 結(jié)果 3例不完全堵管經(jīng)1次溶栓后再通;1例完全堵管經(jīng)2次溶栓后再通;另1例完全堵管經(jīng)5次溶栓治療未果,最后用無菌剪刀剪掉PICC外露部分3cm再重新裝上路厄氏接頭,用注射器回抽出小血栓后再通。

2 原因分析

本組導(dǎo)管堵塞的原因與陳姬雅、李玉珍等[4,5]報(bào)道的堵管原因(沖封管不正確、沒有定時沖管、藥物性堵管、血液反流、血液高凝、輸入藥物、使用導(dǎo)管材質(zhì)、管理、患者因素等)基本相同。

2.1 血液高凝 惡性腫瘤患者凝血酶原時間普遍縮短、纖維蛋白原明顯增高,因此,導(dǎo)管堵塞與血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)[6]。本組5例患者凝血酶原時間普遍縮短(平均8.26 s)、纖維蛋白原值不同程度偏高(平均5.86 g/L)。

2.2 藥物性堵管 輸注配伍禁忌藥物和容易形成沉積的藥液后可立即發(fā)生導(dǎo)管堵塞,脂肪乳劑易在PICC導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起管腔變狹窄、堵塞,發(fā)生堵塞的幾率比其他任何液體都高。本組1例不全堵管患者是輸注脂肪乳劑后沒有及時用等滲鹽水沖管而造成。

2.3 沖封管方法不正確 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院還沒有普及,護(hù)理人員沒經(jīng)過PICC維護(hù)培訓(xùn),不能正確實(shí)施沖管及封管。本組2例在當(dāng)?shù)卦\所封管,造成堵管。

2.4 血液反流 血液反流使血液凝固而堵管。本組1例化療間歇期患者在家用刀斬骨頭,置管手臂過度用力引起靜脈壓力增高、血液反流,沒有及時到醫(yī)院重新封管,引起堵管。

3 護(hù)理對策

3.1 改善血液高凝狀態(tài) 對于凝血酶原時間低于正常值3 s以上、纖維蛋白原大于正常值2倍以上的患者進(jìn)行預(yù)防性用藥,予口服阿司匹林腸溶片或皮下注射低分子肝素鈣1周,改善高凝狀態(tài),預(yù)防血栓形成,1周后復(fù)查凝血指標(biāo);對癌癥晚期患者進(jìn)食少、嘔吐等原因引起的脫水,鼓勵多飲水,并及時補(bǔ)液,避免血液濃縮。

3.2 避免藥物性堵管 輸注前注意藥物間配伍禁忌,輸注高黏度大分子藥物如甘露醇、脂肪乳劑、血液制品和自PICC管采血后及時進(jìn)行沖管,若使用大靜脈營養(yǎng)袋每4 h沖管1次[7];盡量使用0.3～0.5 μ m精密過濾輸液器,以減少藥物微小顆粒的輸入。

3.3 正確實(shí)施沖管及封管 用20ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_管干凈后才能封管[8];實(shí)施防止血液回流入導(dǎo)管尖端的正壓封管方法,在注射器內(nèi)剩0.5ml封管液時,以邊推藥邊退針的方法拔出注射器針頭;封管液用25 U/ml的肝素液[9],因肝素可減少纖維蛋白沉積。

3.4 加強(qiáng)PICC的維護(hù)管理 成立PICC穿刺會診小組,穿刺前評估患者全身情況,注意有無顯著脫水使血液濃縮,檢查凝血全套,對高凝狀態(tài)患者謹(jǐn)慎行PICC穿刺;對護(hù)士培訓(xùn)、考核,規(guī)范操作規(guī)程,使每位護(hù)士掌握PICC正確脈壓式?jīng)_管及正壓封管技術(shù),提高堵管風(fēng)險防范意識;建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn),加強(qiáng)網(wǎng)點(diǎn)護(hù)士培訓(xùn)、考核,以方便帶管回家患者就近導(dǎo)管維護(hù)。

3.5 輸液觀察 PICC管路厄氏接頭接肝素帽或可來福時要擰緊,避免接頭松動,如發(fā)現(xiàn)滴速變慢及時處理,以免發(fā)生完全堵管。

3.6 選用合適導(dǎo)管 選擇合適型號的硅膠PICC導(dǎo)管,避免使用聚乙烯類導(dǎo)管。硅膠導(dǎo)管是一種柔軟的高彈性、親水性導(dǎo)管,對血管壁的損傷小,可減少血管壁血栓的聚集。置管后建議使用正壓接頭,如可來福接頭,減少血液反流。

3.7 加強(qiáng)健康教育 告知患者每周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的重要性,每周去定點(diǎn)的維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行維護(hù),如有異常及時到醫(yī)院就診;指導(dǎo)帶管患者洗澡時避免敷料淋濕的方法;避免劇烈咳嗽、用力排便,置管側(cè)上肢避免舉重及引體向上動作,提重物不超過1把裝水的熱水壺重量,出現(xiàn)血液反流時及時請護(hù)士沖管、封管;鼓勵患者多飲水,凝血指標(biāo)偏高的患者,按醫(yī)囑服用阿司匹林腸溶片,或應(yīng)用低分子肝素鈣降低血液黏滯度,預(yù)防血栓形成引起堵管。

4 小 結(jié)

PICC留管期間,因血液高凝、輸入高黏度大分子藥物、沖管及封管方法不正確、血液反流,可發(fā)生堵管。加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)管理及對患者的健康教育,注意監(jiān)測患者的凝血、血流變指標(biāo),使用高黏度大分子藥物時及時沖管,正確進(jìn)行沖管及封管,能減少PICC堵管的發(fā)生率,從而延長置管時間,減少非計(jì)劃拔管。

[1]朱石潔,盧向莉,崔春梅,等.PICC置管用于大劑量靜脈化療的觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(7):502-503.

[2]梁海華,謝巧慶,張婷婷,等.外周導(dǎo)入中心靜脈置管留置時間探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(8):570-572.

[3]趙潔.40例白血病患者PICC非計(jì)劃拔管原因與對策[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(2):l74-l75.

[4]陳姬雅,李永連,程瑤琴,等.PICC堵管原因分析與對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(8):751-752.

[5]李玉珍,施妙春.中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管的原因及對策[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(6):404-405.

[6]竇征岳,楊渤彥,王志宇,等.惡性腫瘤患者凝血指標(biāo)的變化與分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008(31):7608-7609.

[7]胡君娥,呂厲麗,陳道菊,等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(6):554-555.

[8]王靜茹,李拉秀.PICC管常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(4):659-660.

[9]劉大偉.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:287.