徐林珍,帥琴燕,徐 燕,徐 敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

甲型H1N1流感是甲型流感病毒引起的急性、人畜共患的呼吸道傳染性疾病[1]。病毒主要通過空氣和接觸傳播,兒童、老年人、孕婦、肥胖者以及慢性疾病患者是甲型H1N1流感的高危人群,極易演變?yōu)椴∏閮措U、病死率高的甲型H1N1流感重癥患者。本院近期收治2例重癥甲型H1N1流感患者,現(xiàn)將搶救及護理體會報告如下。

1 病例簡介

病例1,男,15歲,初中生。因發(fā)熱伴咳嗽、氣急2 d于2009年11月5日入院。入院前1 d在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為病毒性心肌炎、心律失常、心功能不全、肺炎,經(jīng)抗感染和營養(yǎng)心肌等對癥處理無效。入院時檢查 :體溫38.5°C,脈搏 134 次/min,呼吸45次/min,血壓 110/70mmHg,意識清,口唇紫紺,兩肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,心音低,心律不齊,腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性;X線胸片顯示兩肺炎癥、心影增大;化驗檢查:血白細(xì)胞無明顯增高,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)一過性增高,甲型H1N1流感病毒核酸測定陽性;心臟超聲檢查顯示:心臟擴大,心肌病樣改變,左心收縮功能不全,肺動脈高壓,肝淤血,左側(cè)胸腔少量積液,提示右心衰竭、二尖瓣反流、三尖瓣反流?；颊邿o毒物及放射性物質(zhì)接觸史,就讀學(xué)校有甲型H1N1流感病例。根據(jù)資料初步診斷:急性甲型H1N1流感(危重癥),急性重癥肺炎(ARDS),急性心肌炎(急性心功能不全),原發(fā)性擴張性心肌病。經(jīng)用甲潑尼松、奧司他韋、洛賽克、泰能、多巴酚丁胺、免疫球蛋白等治療,并予補鉀及補液支持治療、速尿臨時利尿等對癥處理,因出現(xiàn)頑固性低氧血癥,予機械通氣,經(jīng)治療及護理,病情漸趨穩(wěn)定,隔離期滿后出院。

病例2,女,32歲,已婚,個體勞動者。因發(fā)熱、咳嗽3 d伴氣促2 d于2009年11月9日入院。入院前3 d無明顯誘因下發(fā)熱,體溫38°C,伴寒顫、咳嗽,黏液樣痰不易咳出,自服退熱藥,無明顯好轉(zhuǎn),11月7日出現(xiàn)氣促,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予頭孢呋肟及左克針治療,癥狀無明顯改善。入院檢查:體溫37.6°C,脈搏 110 次/min,呼 吸 30 次/min,血壓131/78mmHg,意識清,扁桃體 I°腫大,兩肺呼吸音粗,未聞及啰音,腹軟,無壓痛、反跳痛,神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性;X線胸片顯示兩肺炎癥;化驗檢查:甲型H1N1流感病毒核酸測定陽性,CK、CK-MB一過性增高。初步診斷:急性甲型H1N1流感(重癥),雙側(cè)肺炎。予甲潑尼松、奧司他韋、洛賽克等治療,并予補鉀及補液支持治療,2 d后連續(xù)2次甲型H1N1流感病毒核酸測定陰性,體溫正常,隔離期滿后出院。

2 護 理

2.1 隔離 對患者實施呼吸道隔離[2],安置患者在負(fù)壓病房;醫(yī)護人員穿隔離衣褲,帶N95口罩,有可能接觸患者口鼻分泌物時戴眼罩,離開病區(qū)時沐浴更衣、漱口、碘伏棉簽消毒鼻腔;1∶50施康擦拭床、床旁桌椅及1∶50施康拖地每日2次;所有垃圾用雙層黃色垃圾袋包扎,封口處用1∶50施康噴灑,用特殊感染標(biāo)識;病房用物需消毒處理后才能送出。

2.2 病情觀察 重癥患者易突然發(fā)生心律失常,主要是頻發(fā)室性早搏,呈二聯(lián)律或三聯(lián)律,因此持續(xù)給予心電監(jiān)護;q 4 h查血電解質(zhì),使血鉀維持在4.0～5.0mmol/L,減少室性心律失常的發(fā)生;進行呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測,觀察呼吸和氧合情況,及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、低氧血癥以及ARDS的發(fā)生,并做好搶救準(zhǔn)備;觀察及記錄患者的意識、精神狀態(tài)、表情、行為、語言、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、尿量等,為采取治療措施提供依據(jù);進行有創(chuàng)測血壓,精確觀察血壓變化,及時發(fā)現(xiàn)感染性休克,也便于護士采血,減輕患者痛苦,還可進行中心靜脈壓監(jiān)測,以了解患者心功能與血容量的情況,指導(dǎo)補液;密切監(jiān)測血糖,使血糖維持在6～8mmol/L;觀察有無消化道出血,注意有無黑便。病例1頻發(fā)室性早搏,經(jīng)補鉀、補鎂以及乙胺碘呋酮抗心律失常治療后好轉(zhuǎn),又因發(fā)生頑固性低氧血癥,予無創(chuàng)通氣效果不佳,再行機械通氣治療后好轉(zhuǎn);2例患者干咳較劇,加重了胸悶、氣急癥狀,按醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡5～10 mg肌內(nèi)注射及口服復(fù)方桔梗片,止咳效果較好。

2.3 氧療護理 嚴(yán)重低氧血癥患者,經(jīng)皮氧飽和度＜90%,選擇無重復(fù)吸式氧袋吸氧,氧流量必須＞10 L/min;氧合好轉(zhuǎn),經(jīng)皮氧飽和度＞95%,改文丘里面罩吸氧,氧濃度調(diào)節(jié)在35%～50%,調(diào)節(jié)過程密切觀察,使氧飽和度＞95%;患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后,予雙鼻導(dǎo)管低流量吸氧。本組2例患者剛?cè)朐簳r,氧合極差,經(jīng)皮氧飽和度＜88%,給予無重復(fù)吸式氧袋吸氧;病例2在12 h后改文丘里面罩吸氧,氧濃度50%,后改雙鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3 L/min;病例1在3 h后病情加重,給予機械通氣治療,7 d后改文丘里面罩吸氧,氧濃度 33%～50%,8 d后改雙鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3 L/min。

2.4 機械通氣管理

2.4.1 機械通氣模式及參數(shù) 重癥甲型H1N1流感患者有ARDS,機械通氣時既要改善患者的氧合情況,又不能引起氣壓傷,因此,選擇P-C模式,PEEP不超過15cmH2O[3]。病例1行機械通氣過程,P-C在18～12cmH2O,PEEP在12～4cmH2O,密切注意氣壓傷的發(fā)生。

2.4.2 吸痰 選擇密閉式吸痰管,吸痰前后純氧吸入2～3min,必要時皮囊鼓肺(選擇帶PEEP閥的皮囊,調(diào)整好與呼吸機參數(shù)相同的PEEP值),既減少了患者吸痰時低氧的發(fā)生,又防止污染環(huán)境,保護了醫(yī)護工作者;吸痰時給予痰液稀釋劑3～5ml。病例1采用密閉式吸痰管,更換1次/d。

2.4.3 其他 使用可沖洗式氣管插管,行聲門下低負(fù)壓吸引,每4 h檢測氣囊壓,及時清除口腔分泌物,口腔沖洗3次/d,以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎;患者刺激性咳嗽時,可導(dǎo)致人機對抗,影響氧合狀況,病例1用嗎啡50 mg+等滲鹽水45ml,微泵靜脈維持3～5ml/h,效果較好。

2.5 正確采集標(biāo)本

2.5.1 甲型H1N1核酸檢測標(biāo)本 患者隔天進行甲型H1N1核酸檢測。對非機械通氣者,采集標(biāo)本最好在早餐前,以免漱口、飲水、進食等因素影響標(biāo)本的陽性率,采集部位在咽腭弓、扁桃體周圍處;對機械通氣者,用一次性無菌集痰器抽取痰液,立即送檢,采集時間距上次吸痰時間4～6 h,以提高陽性率。2例患者均用以上方法采集標(biāo)本。

2.5.2 心肌酶譜檢測標(biāo)本 重癥患者心肌損傷明顯,CK顯著增高、CK-MB輕度增高。2例患者每8 h檢測1次,及時采血送檢。

2.6 用藥護理

2.6.1 奧司他韋 奧司他韋的活性代謝產(chǎn)物是強效、選擇性的流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑。用藥期間加強不良反應(yīng)觀察,該藥主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng),常見為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛,出現(xiàn)精神癥狀[4]、頭暈、頭痛、眩暈、乏力也比較常見。2例患者均給予奧司他韋75 mg口服2次/d,病例2有輕度惡心,停藥后消失。

2.6.2 甲潑尼松 具有抗炎、抗休克作用。2例患者均用甲潑尼松80 mg靜脈注射2次/d,2～3 d后逐漸減量。用藥期間密切注意激素治療的不良反應(yīng),2例均無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.7 營養(yǎng)支持 重癥患者因高熱處于高分解代謝狀態(tài),給予靜脈營養(yǎng),如氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等,患者胃腸道功能尚可時,盡早予腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.8 引流管護理 保持氧氣管、輸液管、鼻飼管、導(dǎo)尿管通暢,這些導(dǎo)管與患者生命密切相關(guān),稍不注意就會給患者造成痛苦,甚至導(dǎo)致?lián)尵仁　?/p>

3 小 結(jié)

重癥甲型H1N1流感患者病情兇險、病死率高。要注意實施隔離和醫(yī)護人員的自我保護,加強病情觀察,特別是氧合指標(biāo),根據(jù)患者病情選擇合適的氧療工具,機械通氣時選擇P-C模式和適當(dāng)?shù)腜EEP值,正確采集H1N1核酸檢測標(biāo)本,加強用藥護理及營養(yǎng)支持,以促進患者康復(fù)。

[1]任文貴,蘇永林,韓素雅,等.人感染甲型 H1N1流感2例[J].中華醫(yī)藥雜志,2009,9(6):123.

[2]安麗,王蕻馨.對甲型H1N1流感醫(yī)學(xué)觀察病例的管理與體會[J].護理管理雜志,2009,9(7):46.

[3]熊榮華,彭艷.機械通氣搶救急性呼吸窘迫綜合征32例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2005,4(2):79-80.

[4]李梅,張宏偉.磷酸奧司他韋(達菲)的藥理及不良反應(yīng)分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版),2008,(17):15-15.