王文榮 鮑敏 王雪梅

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院（北院）、徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇大學(xué)附屬徐州醫(yī)院，江蘇 徐州221005）

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今重要的手術(shù)方式之一，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)方法可使體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷、臟器干擾小、術(shù)后康復(fù)快，但對(duì)護(hù)理要求也相應(yīng)提高[1]。我院于1992年引進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)，至今累計(jì)完成腹腔鏡及內(nèi)鏡手術(shù)30 000余例，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）20 000余例。由于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需在體表進(jìn)行多點(diǎn)穿刺并置入照明系統(tǒng)和手術(shù)器械后完成，所以在體表會(huì)留下多個(gè)手術(shù)瘢痕[2]。改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年新開展的微創(chuàng)手術(shù)，它利用人體自然皮膚皺折部作小切口，可達(dá)到了無(wú)疤痕的美容效果，安全可行[3]。2010年1～4月，我院實(shí)施改良經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)33例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男10例，女23例，年齡32～76歲，平均年齡52歲。其中膽囊結(jié)石26例，膽囊息肉7例。病歷選擇標(biāo)準(zhǔn)：近期無(wú)明顯急性發(fā)作史，估計(jì)手術(shù)難度不大，無(wú)心血管疾病合并癥。麻醉前檢診：ASA分級(jí)（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)手術(shù)前安全性評(píng)估）Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功后，患者取頭高30°并向左側(cè)傾斜30°體位。建立CO2氣腹后，經(jīng)臍左上緣、下緣及右上緣分別予5mm、10mm、5mm小切口，由下緣10mm口置入腹腔鏡，右側(cè)5mm口是牽拉膽囊，左側(cè)5mm口為主操作孔。用電凝鉤分離膽囊三角區(qū)，尤其是膽囊后三角區(qū)，顯露肝膽總管，更換分離鉗，經(jīng)后三角區(qū)分離出膽囊頸管，此時(shí)，臍右側(cè)5mm戳孔置入5mm腹腔鏡，經(jīng)臍下緣10mm Trocar置入鎖扣夾或鈦夾，處理膽囊頸管，臍下緣10mm Trocar再次換置10mm腹腔鏡，經(jīng)臍右側(cè)緣5mm Trocar置入剪刀，在高清腹腔鏡監(jiān)視下，再次觀察解剖關(guān)系后，切斷膽囊頸管，置入超聲刀分離出膽囊動(dòng)脈并離斷，與電凝鉤結(jié)合剝離膽囊肝床，完整切除膽囊，仔細(xì)止血吸凈滲血滲液，從臍部戳孔牽出膽囊。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為20～40min，平均30min。33例無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)病例。術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)腹腔內(nèi)出血、膽漏、切口出血、皮下氣腫和切口感染等并發(fā)癥。臍部手術(shù)切口縫合后，腹壁無(wú)可見的明顯的手術(shù)瘢痕。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 督促患者盡快完成各項(xiàng)輔助檢查（血、尿、糞常規(guī)，血生化、肝腎功能、乙肝五對(duì)半、血型、血凝四項(xiàng)、抗－HIV、抗－TP、心電圖、胸片等），以排除心肺功能不全及電解質(zhì)紊亂，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前檢診。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 由于該手術(shù)的唯一途徑是臍部，所有操作在此進(jìn)行，并且該切口較常規(guī)LC術(shù)的臍部傷口稍大，感染的幾率會(huì)相應(yīng)增大。術(shù)前注意觀察有無(wú)臍部感染等異常情況，如有異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；認(rèn)真做好臍部的清潔護(hù)理，術(shù)前1d用松節(jié)油棉簽清潔臍部后囑患者沐浴，或用溫水擦洗胸腹部，重點(diǎn)是臍部的擦洗。

3.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1d晚餐進(jìn)少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術(shù)前6h禁食、4h禁飲，術(shù)前不行胃腸減壓。目前，國(guó)外術(shù)前禁食指南[5]為術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前2h禁食清淡流質(zhì)食物，而我國(guó)現(xiàn)行術(shù)前禁食常規(guī)仍為禁食6h、禁水4 h，易導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。為預(yù)防患者發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，遵醫(yī)囑于術(shù)晨予靜脈滴注水、電解質(zhì)等。

3.1.4 術(shù)前用藥 術(shù)晨遵醫(yī)囑給予抗生素及5%GNS 500ml加維生素C3.0mg加維生素B6200 mg加10%氯化鉀15ml加RI 6U靜滴。術(shù)晨補(bǔ)液的目的是維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)前30min予阿托品0.5mg、苯妥英鈉0.1肌肉注射。

3.1.5 告知患者術(shù)前當(dāng)日取下假牙、飾物，不能化妝，換上手術(shù)衣，去手術(shù)室前排空膀胱。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后患者麻醉未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎。術(shù)后應(yīng)特別注意吸氧，流量3L／min至病人完全麻醉清醒，以防止CO2氣腹所造成高碳酸血癥的危險(xiǎn)[6]。待病人完全清醒及生命體征平穩(wěn)后改半坐臥位，半坐臥位可松弛腹肌，減輕腹部切口縫合處的張力，避免疼痛，有利于切口愈合。

3.2.2 生命體征和腹部體征的觀察 測(cè)T、P、R、BP，心電監(jiān)護(hù)4h，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，適當(dāng)延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，并作積極處理；加強(qiáng)腹部體征的觀察，警惕腹腔內(nèi)出血和膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3 鼓勵(lì)和協(xié)助患者早下床活動(dòng) 我們主張術(shù)后6h根據(jù)患者情況鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)。初下床活動(dòng)時(shí)一定要有人陪伴，量力而行，逐漸增加活動(dòng)量，以防體力不支而摔倒等意外情況發(fā)生。

3.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后麻醉完全清醒即少量多次進(jìn)食米汁等低脂流質(zhì)，6h后改為半流質(zhì)飲食，腸功能未完全恢復(fù)前不要進(jìn)食豆?jié){、牛奶、以及含糖等產(chǎn)氣食物，也不要飲碳酸飲料，以免引起腹脹不適。術(shù)后及早進(jìn)食，具有加快腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后惡心嘔吐，減少靜脈輸液量、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[7]。

3.2.5 術(shù)后用藥 遵醫(yī)囑予抗生素、平衡液、維生素、地塞米松等靜滴。應(yīng)用地塞米松的目的是減輕由于氣管插管而致的喉頭水腫以及減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

3.2.6 傷口的觀察與護(hù)理 重點(diǎn)觀察臍部傷口有無(wú)出血情況，尤其是術(shù)后6～12h。由于臍部腹壁存在較大的血管，臍部戳孔后要放置自制Trocar，傷口會(huì)比較集中，加之所有操作在此進(jìn)行，易傷及臍部腹壁血管[8]。故術(shù)后要密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血，如滲血較多用砂袋加壓，并將異常情況報(bào)告醫(yī)生。一般情況下傷口換藥一次即可（傷口消毒后用抗菌貼1貼外用）傷口不需拆線。

3.2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的前提。特別注意腹部情況觀察及護(hù)理[9]。該手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥如空腔臟器損傷、肝外膽管損傷、膽漏、腹腔出血及腹腔感染都可在腹部出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹部情況，及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。

3.2.7.1 惡心、嘔吐 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的最常見癥狀是惡心、嘔吐，發(fā)生率為20%～60%[10]。本組6例于術(shù)后發(fā)生不同程度的嘔吐，發(fā)生嘔吐的原因較為復(fù)雜，一般分為中樞性和反射性兩種機(jī)制。分析原因：（1）麻醉藥物作用；（2）在麻醉誘導(dǎo)氣管插管前面罩加壓給氧；（3）人工氣腹；（4）術(shù)后CO2殘留于腹腔內(nèi)，尤其是膈下殘留，刺激膈肌引起痙攣；（5）腹腔鏡手術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊，刺激迷走神經(jīng)興奮。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量避免牽拉臟器，手術(shù)結(jié)束時(shí)要盡量排放完術(shù)中殘留的氣體。對(duì)全麻未完全清醒的患者，加強(qiáng)呼吸道的管理，防止發(fā)生嘔吐物誤吸，對(duì)意識(shí)清醒的患者進(jìn)行嘔吐護(hù)理的同時(shí)做好心理護(hù)理，可遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10mg肌注。

3.2.7.2 肩背部酸脹痛 術(shù)后患者偶有雙肩及背部酸脹痛。腹腔中CO2亦可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，并刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面而引起不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛，一般無(wú)需特殊處理，可自行緩解。為預(yù)防此情況發(fā)生，手術(shù)結(jié)束時(shí)，盡可能將氣腹排凈。情緒緊張者應(yīng)向其予以說(shuō)明，做好心理護(hù)理，并予按摩、熱敷、紅外線理療等，以減輕疼痛。

3.2.7.3 膽漏 膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥，多為術(shù)中損傷肝外膽管或膽囊管處理不當(dāng)所致[11]。本組33例均無(wú)膽漏發(fā)生，均未放腹腔引流管。

3.2.7.4 腹腔內(nèi)出血 多由于手術(shù)中鎖扣夾或鈦夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血、損傷腹腔內(nèi)血管所致。腹腔鏡膽囊切除術(shù)內(nèi)臟損傷的嚴(yán)重性在于大部分病例術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，甚至有了嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)重溫錄像片也很難發(fā)現(xiàn)確切的術(shù)中器官損傷的證據(jù)。因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)出血征象，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察局部敷料滲血情況、患者面色、特別是腹腔引流液的顏色及量。如患者煩躁、脈搏快，引流液呈新鮮血性或短時(shí)間內(nèi)引流量較多，血壓下降，提示有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.7.5 皮下氣腫 由于腹內(nèi)壓升高，氣體從針眼處分散于皮下或置氣腹時(shí)直接灌入皮下所致。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)上下肢及起床活動(dòng)，以增加血液循環(huán)，一般24h內(nèi)可消失。

3.2.7.6 出院健康指導(dǎo) 飲食應(yīng)以清淡易消化低脂肪食物為主，少食刺激性的食物如辣椒，忌高膽固醇、高脂肪（動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚籽、肥肉、核桃等）食物，勿暴飲暴食和飲酒，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)體力勞動(dòng)；注意保持傷口清潔干燥。

4 小結(jié)

近年來(lái)，“腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)”已成為微創(chuàng)外科研究熱點(diǎn)。我院對(duì)33例患者的手術(shù)是單一從臍部入路完成，具有超微創(chuàng)、美觀、疼痛小等效果，手術(shù)護(hù)理簡(jiǎn)單易行，容易推廣。與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)畢竟是難度較大的手術(shù)，其存在的主要問題是臍部狹小范圍內(nèi)器械之間的相互沖突和腹腔內(nèi)操作時(shí)腹腔鏡—器械間三角關(guān)系缺失帶來(lái)的操作困難[12]。因此，手術(shù)器械還需要進(jìn)一步改進(jìn)，其手術(shù)方式還需不斷探索和進(jìn)一步完善。

（衷心感謝我院普外微創(chuàng)科江涌主任、葛瑋副主任、趙偉副主任醫(yī)師、譚夢(mèng)志的大力支持和幫助）

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