周秀秀 于靜蕊

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2.遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

機(jī)械通氣病人氣道濕化液體量的研究進(jìn)展

周秀秀1于靜蕊2

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121001；2.遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

ICU 機(jī)械通氣 氣道濕化 濕化液體量

機(jī)械通氣（mechanical ventilation)是利用呼吸機(jī)的機(jī)械裝置產(chǎn)生氣流和提供氧濃度，通過(guò)增加通氣量、改善換氣和減少呼吸功，以達(dá)到改善或糾正缺氧、二氧化碳潴留和酸堿失衡的治療措施［1］。它是危重患者生命支持的重要手段之一，人工氣道的建立使呼吸道的加溫加濕功能喪失，水分丟失增多，導(dǎo)致呼吸道分泌物干結(jié)，纖毛活動(dòng)減弱，進(jìn)而容易致氣道阻塞、肺不張或感染率升高等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道［2］，肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高，而與濕化程度密切相關(guān)的是濕化液的液體量。而濕化不足及濕化過(guò)度都會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，濕化液量越大、濕化液的液面越高、氣泡體積越小，濕化效果越好，另外還有助于降低肺部感染率。

1 機(jī)械通氣病人氣道濕化的目的

濕化療法是通過(guò)濕化器裝置，將水或溶液蒸發(fā)成水蒸氣或由0.05～50μm大小液滴組成的懸浮于氣體中的霧，以提高吸入氣體的濕度，濕潤(rùn)氣道黏膜，稀釋痰液，使纖毛運(yùn)動(dòng)保持有效廓清能力的物理療法。正常上呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫加濕作用，使進(jìn)入肺泡的氣體達(dá)到體溫，并被水蒸汽飽和，接受氧氣治療或建立人工氣道的患者，呼吸道的這種加溫加濕功能部分或全部喪失，造成呼吸道纖毛活動(dòng)減弱或消失，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，甚至發(fā)生氣道阻塞、肺不張或感染率升高等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。有研究表明［4］，氣道濕化依靠的是水的蒸發(fā)。因此，人工氣道必須充分濕化，保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能維持氣道粘液—纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機(jī)能，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以，氣道有效的濕化是保持呼吸道通暢的一項(xiàng)重要措施。

2 濕化液的選擇

濕化治療主要目的是溫濕吸入氣體，因此，濕化液多為低滲或等滲液體，少數(shù)為特殊目的的應(yīng)用高滲液體。臨床上常選用生理鹽水作為濕化液，實(shí)驗(yàn)證明，0.45%的鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水［5］。另外，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，慶大霉素在用藥后1 h內(nèi)會(huì)抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，對(duì)氣管黏液纖毛系統(tǒng)的損傷較大，纖毛受損后排痰困難，使套管阻塞的危險(xiǎn)性增加、拔管時(shí)間延長(zhǎng)，且費(fèi)用上升，而受損的纖毛系統(tǒng)完全修復(fù)一般需4～6周［6］。為此，常規(guī)慶大霉素氣管內(nèi)給藥以預(yù)防呼吸道感染的方法，其科學(xué)性值得探討［7］。而國(guó)外許多研究證明了生理鹽水不能與分泌物混合［8］，滴入正常的生理鹽水對(duì)稀釋或溶解分泌物是無(wú)效的，且易引起患者嗆咳，甚至進(jìn)入氣道的液體可使痰液向縱向深轉(zhuǎn)移至肺部，細(xì)菌的耐藥率達(dá)80%以上，只有臨床出現(xiàn)感染才用抗生素。

3 氣道濕化治療的并發(fā)癥及處置

氣道濕化治療過(guò)程中引起的并發(fā)癥很多，主要由氣道內(nèi)濕化不足或濕化過(guò)度，以及溫度過(guò)高或過(guò)低造成。其中，濕化不足，使痰液黏稠不易咳出或吸出，易形成痰栓、痰痂阻塞氣道，導(dǎo)致通氣障礙，并易繼發(fā)感染。若過(guò)度濕化會(huì)導(dǎo)致肺泡表面物質(zhì)缺乏、功能殘氣量降低、肺順應(yīng)性下降，引起黏膜水腫、氣道痙攣，增加氣道阻力，妨礙患者的呼吸功能；并可能造成水負(fù)荷增加，導(dǎo)致水潴留、肺不張及肺部感染，甚至發(fā)生急性肺水腫、心力衰竭等；另外，由于水分經(jīng)呼吸的不可見(jiàn)丟失減少，過(guò)度濕化還可導(dǎo)致體液增加，這在新生兒的表現(xiàn)更為明顯。氣道吸入氣體溫度過(guò)低容易造成氣道刺激，引起咳嗽；而溫度太高可影響肺功能，也可產(chǎn)生呼吸道灼傷，溫度高于41℃時(shí)纖毛活動(dòng)停止。因此，在整個(gè)濕化過(guò)程中，科學(xué)地配制氣道濕化液可以避免氣管黏膜損傷，使康復(fù)期縮短，同時(shí)還應(yīng)注意裝置的消毒，避免院內(nèi)感染。

4 濕化液的量

4.1 影響濕化液體量的因素

4.1.1 室溫對(duì)濕化液體量的影響 對(duì)于機(jī)械通氣患者，病室的溫度及濕度有一定的要求，溫度以20～22℃ ，濕度以60%～70%為宜［9］。

4.1.2 體溫對(duì)濕化液體量的影響 根據(jù)失水量來(lái)決定濕化量，避免濕化不足或濕化過(guò)度，人工氣道建立后，每天的失水量將增加到800～1 000 ml，若體溫較高，機(jī)體的散熱量會(huì)相應(yīng)的增加，即失水量增多，因此氣道需要較多的濕化液量，此外，季節(jié)對(duì)氣道濕化液量有一定的影響，秋冬季節(jié)由于氣溫較低，空氣的含水量相對(duì)較低，需比春夏季提供更多的水分等。

4.1.3 吸入氣體的濕度及溫度對(duì)濕化液體量的影響 正常人體的鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，吸入氣體的溫化、濕化是保證氣道黏膜纖毛活動(dòng)正常的重要條件。有學(xué)者認(rèn)為［10］，吸入氣體應(yīng)達(dá)到充分有效的濕化，以每升氣體含有26～30 mg水蒸汽為宜，氣道內(nèi)的絕對(duì)濕度低限為20 mg／L，人工氣道建立后可以接受的低限為30 mg／L。將低于體表溫度2℃設(shè)置為呼吸機(jī)濕化器的最佳溫度，機(jī)械通氣時(shí)吸入氣體溫度應(yīng)保持在32～35℃，以便使吸入氣體溫度接近體溫，對(duì)下呼吸道黏膜刺激小，咳嗽減輕，濕化液也能到達(dá)較深氣道，減少吸痰次數(shù)，減輕吸痰所致的低氧血癥程度并縮短吸痰時(shí)間，降低了氣道黏膜損傷，使肺部感染率下降。若需要加強(qiáng)濕化，應(yīng)相應(yīng)提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)＞40℃，如溫度過(guò)高，超過(guò)40℃，可造成支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，而且有灼傷局部黏膜的可能，嚴(yán)重者可發(fā)生氣道燒傷、高熱反應(yīng)。因?yàn)檎Ｈ梭w內(nèi)熱量的散發(fā)約90%由皮膚負(fù)擔(dān)，7%～8%由肺負(fù)擔(dān)，如長(zhǎng)時(shí)間吸入溫度過(guò)高的氣體，即肺的散熱功能喪失，吸入的熱量皮膚來(lái)不及散發(fā)時(shí)，導(dǎo)致體溫升高。溫度低于20℃，可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過(guò)敏者還可引起應(yīng)激性反應(yīng)誘發(fā)哮喘。所以，在采取濕化措施的同時(shí)，還要控制氣體的溫度，才能發(fā)揮濕化的有效作用。

4.1.4 通氣量大小對(duì)濕化液體量的影響 機(jī)械通氣病人，進(jìn)行氣道濕化時(shí)，可能受到潮氣量大小的影響，成人潮氣量一般6～8 ml／kg，有研究表明，潮氣量大于10 ml／kg可能導(dǎo)致死亡［11］。每分鐘通氣量等于潮氣量與呼吸頻率之積，每分鐘通氣量過(guò)高常提示病人有自主呼吸出現(xiàn)頻率過(guò)快，過(guò)度通氣，應(yīng)重新調(diào)整頻率，達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)。

4.1.5 痰液的性質(zhì)對(duì)濕化液量的影響 根據(jù)痰液的性狀決定氣道濕化液的數(shù)和量，臨床上，通常將痰液粘稠度分為［12］：Ⅰ度為痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無(wú)痰液滯留；Ⅱ度為中度粘痰，痰的外觀較Ⅰ度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度為重度粘痰，痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈。濕化液用量［13］：Ⅰ度每次用1 ml，間隔2～3 h；Ⅱ度每次用1～2 ml，間隔1 h；Ⅲ度每次用2～3 ml，間隔0.5 h。

4.2 濕化效果的評(píng)定 使用濕化裝置后應(yīng)當(dāng)記錄每日通過(guò)濕化器消耗的液體量，并根據(jù)病人的自主癥狀和一些可監(jiān)測(cè)的指標(biāo)變化來(lái)判定濕化效果，痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的重要指標(biāo)。大多數(shù)的學(xué)者將濕化效果大致歸為三種［14］：（1)濕化滿(mǎn)意：痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜；（2)濕化過(guò)度：若痰液過(guò)度稀薄，需要不斷的吸引出；病人頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、血氧飽和度下降及心率、血壓等改變；（3)濕化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；聽(tīng)診氣管內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及血氧飽和度下降等。有時(shí)良好的濕化裝置不能達(dá)到有效的濕化效果，受呼吸機(jī)功能障礙［15］、不完善的溫度控制［16］等因素的影響。

5 小結(jié)

機(jī)械通氣病人在進(jìn)行氣道濕化治療過(guò)程中，濕化的效果直接影響人工氣道的護(hù)理質(zhì)量，它是保證呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的重要措施。合理的氣道濕化可起到稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出，保持呼吸道通暢及濕潤(rùn)，從而起到有效預(yù)防肺部感染的作用［17］。因此，為了盡量減少濕化過(guò)程中由于濕化不足或濕化過(guò)度引起的并發(fā)癥，濕化液體量的研究具有十分重要的臨床意義。

［1］蔡映云.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病人的處置技術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：9.

［2］蘆良花，孫明明，孟輝.氣管切開(kāi)兩種氣道濕化法效果比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（5)：336.

［3］徐玉花.無(wú)創(chuàng)通氣治療重癥哮喘的護(hù)理研究［J］.臨床護(hù)理雜志，2008，7（3)：20-22.

［4］Anonymous.Nursing protocol：artificial airway management［J］.Int-Jtrauma-Nurs，2001，7（3)：101-103.

［5］李育蘇，譚麗萍.重癥顱腦外傷氣管切開(kāi)患者氣道濕化不佳的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21)：1981-1982.

［6］Veutilator－associated pneumonia.The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines in management of respirator infections［J］.Respirology，2004，9：30-34.

［7］楊敏，周君富，夏秋欣，等.氣管切開(kāi)氣道濕化給藥對(duì)氣管黏膜纖毛損傷的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（10)：727-729.

［8］Ji YR，Kim HS，Park JH.Instillation ofnonnal saline before suetirmin in patients with pneumonia［J］.Yonsei Med J，2002，43（5)：607-612.

［9］黃忠琴，葉蝶蓮，張斌，等.重復(fù)氣管插管原因分析與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（10)：924-925.

［10］Anson RD.Humidification for patients with artificial airways.Respir Care.1999，44：639-642.

［11］The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2000，342：1301-1308.

［12］丁彩兒，李劍萍，丁國(guó)芳，等.氣道切開(kāi)后不同濕化液對(duì)氣道影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（10)：872-874.

［13］沈小芳，周玲，張亞萍，等.喉癌術(shù)后套管內(nèi)滴藥的量、時(shí)間與并發(fā)癥關(guān)系的臨床研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（8)：573-574.

［14］陳春喜，喻荔琳，李姝霞.機(jī)械通氣并發(fā)呼吸道梗阻相關(guān)因素與護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（8)：727-729.

［15］Todd DA，Boyd J，Lloyd J，John E.Inspired gas humidity during mechanical ventilation：effects of humidification chamber，airway temperature probe position and environmental conditions［J］.J Paediatr Child Health，2001，37：489-494.

［16］Lellouche F，Taille S，Maggiore SM，et al.Influence of ambient and ventilator output emperatures on performance of heated-wire humidifiers［J］.Am J Respir Crit Care Med，2004，170：1073-1079.

［17］王雪娜，王艷麗，劉秋菊.氣管切開(kāi)保護(hù)罩微量持續(xù)氣道濕化的作用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11)：1037-1038.

ICU Mechanical ventilation Airway humidifying Amount of wetting liquid

于靜蕊

R472

A

1002-6975（2010)19-1790-03

周秀秀（1986－)，女，山東德州，在讀碩士，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理，護(hù)理管理

2010-05-28)