林百鳳 陳萍

（廣西百色市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 百色 533000)

兩種不同手術(shù)體位經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的護(hù)理配合

林百鳳 陳萍

（廣西百色市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 百色 533000)

不同體位 經(jīng)皮腎鏡 護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的體位通常為俯臥位，但俯臥位存在患者術(shù)中不舒適，尤其是肥胖患者可出現(xiàn)循環(huán)及呼吸困難等。為克服上述體位的缺點(diǎn)，我院2007年1月～2009年12月對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石的66例患者隨機(jī)分成兩組，分別采用俯臥位與平臥位，并對(duì)其手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、病人舒適度等進(jìn)行觀察，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組66例，男40例，女26例，均為有癥狀的腎結(jié)石患者。隨機(jī)將患者分成兩組，俯臥位30例，平臥位36例，兩組患者年齡分別為（36.3±6.2)歲和（34.8±4)歲。兩組結(jié)石類型比較差異無顯著意義（P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用在腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉下，取截石位，先行患側(cè)輸尿管逆行插管，必要時(shí)行人工腎積水。俯臥位組患者俯臥在手術(shù)臺(tái)上，墊高腹部使腰部，拱起呈平面狀，呈頭腳低位，進(jìn)針方向與水平面呈45°角，與脊柱垂直。平臥位患側(cè)腰部墊高30°，顯露腋后線及肩胛下角線。兩體位在B超引導(dǎo)下于12肋下腋中線至肩胛下角線區(qū)域，選用G18穿刺針穿刺，拔出針芯，有尿液或鹽水流出，證明穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，依次以F6～F18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，留置F16的Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎微造瘺通道，置入經(jīng)皮腎鏡后，在液壓沖洗泵灌注下行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，利用灌注泵的高壓脈沖注水后輸尿管鏡回抽所產(chǎn)生的水流沖擊碎石，較大的結(jié)石用取石鉗夾出。術(shù)畢置雙J管及16F硅膠管造瘺引流。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前一天訪視患者，護(hù)士主動(dòng)介紹手術(shù)先進(jìn)性、安全性、手術(shù)程序及注意事項(xiàng)，消除其心理壓力，以最佳的心態(tài)積極配合手術(shù)。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 備齊以下用物：經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、取石鉗、超聲氣壓彈道碎石機(jī)、B超機(jī)、電視攝像系統(tǒng)、脈沖式液壓灌注泵、腎穿刺針、斑馬導(dǎo)絲、F6～F16筋膜擴(kuò)張器、輸尿管導(dǎo)管、雙J管、腎造瘺管、腦外科手術(shù)膜兩張。

2.2 建立靜脈通道，協(xié)助麻醉 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣、戴手套，取出所需器械，用無菌生理鹽水充分沖洗后，平擺在無菌器械臺(tái)上。

2.3 術(shù)中配合 根據(jù)手術(shù)步驟，經(jīng)輸尿管鏡患側(cè)逆行輸尿管插管、定位穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、碎石與取石，逐步配合醫(yī)生操作。

3 結(jié)果

66例手術(shù)均獲成功，兩組患者均無穿刺失敗和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，平臥位組中術(shù)中出血量80～450 ml，平均（126±42.7)ml，手術(shù)時(shí)間60～218 min，平均（120±30.8)min；俯臥位組中術(shù)中出血量120～550 ml，平均（230±50.7)ml，手術(shù)時(shí)間85～256 min，平均（168±41.7)min。兩組術(shù)中無大出血，術(shù)后患者恢復(fù)良好，X線復(fù)查結(jié)石取凈率達(dá)92.6%，出院前復(fù)查腹部平片，腎盂結(jié)石全部清除，解除腎盂梗阻率100%，血尿素氮、肌酐未見明顯異常，腎功能正常。平臥位組手術(shù)前后血紅蛋白濃度變化差異無顯著意義（P＞0.05)，俯臥位組血紅蛋白濃度變化差異有顯著意義（P＜0.05)。平臥位胸膜損傷破裂0例，腸道損傷1例；俯臥位組胸膜損傷破裂5例，腸道損傷4例，兩組比較差異有顯著意義。

4 討論

目前經(jīng)皮腎鏡體位多采用俯臥位。俯臥位可提供一個(gè)比較大的可選擇穿刺的區(qū)域及操作空間，選擇俯臥位穿刺也被認(rèn)為可使內(nèi)臟損傷并發(fā)癥的發(fā)生降到最小。但由于此體位易造成患者生理的改變，使膈肌活動(dòng)受限，縱隔和雙側(cè)肺受壓，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、皮膚等并發(fā)癥。盡管患者術(shù)前經(jīng)過一定時(shí)間鍛煉，術(shù)中仍會(huì)感覺不適，部分患者無法忍受長時(shí)間的手術(shù)。前額、顴骨受壓造成局部壞死是俯臥位并發(fā)癥之一［1］。俯臥位時(shí)眼受壓可導(dǎo)致視網(wǎng)膜受壓而失明［2］。術(shù)中需先在截石位下向患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，然后再改為俯臥位，延長了操作時(shí)間。因此，對(duì)于一些高?；颊?，俯臥位并不是很好的選擇。

本觀察結(jié)果顯示，兩種體位下MPCNL手術(shù)效果相似，但平臥位具有更好的安全性，并發(fā)癥較俯臥位明顯減少。術(shù)中發(fā)現(xiàn)［3］，采用俯臥位的患者胸部因受到壓迫，在應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜及止痛藥物之后，合并心血管及通氣功能障礙的患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象的比較明顯，甚至出現(xiàn)呼吸障礙。一旦術(shù)中患者出呼吸道梗阻或心臟意外等急癥時(shí)，俯臥位給醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救造成障礙［4］，同時(shí)也給護(hù)理帶來困難。由于俯臥位容易對(duì)機(jī)體的生理機(jī)能造成影響，引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚器官的損傷，如呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸道梗阻，靜脈回流受阻，血壓下降，神經(jīng)牽拉損傷，眼部壓迫損傷，頸髓損傷，皮膚局部壓瘡，軟組織器官損傷等潛在并發(fā)癥。我院選擇36例患者在平臥位下施行MPCNL，目的是探討平臥位在治療腎結(jié)石中的優(yōu)勢(shì)。平臥位下施行MPCNL，對(duì)高血壓病、冠心病及不同程度的通氣功能障礙患者術(shù)中呼吸比較順暢，無呼吸困難發(fā)生，提高了患者耐受手術(shù)的能力，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有利于麻醉監(jiān)護(hù)。

［1］李王恩真.神經(jīng)外科麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：397.

［2］李海如，宋烽，邊樹芳.使用弓形俯臥位支架的護(hù)理措施［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（5)：384-38.

［3］黃健，許可慰，郭正輝，等.斜臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)55例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（1)：15-17.

［4］Valdivia uria JG，Alle J，Lopea JA，at al.Technique and complications nephroscopy：experience with 557 patients in the supine position［J］.J Urol 1998，160（11)：1975-1978.

Different body positon Percutaneous nephrolithotomy Nursing

林百鳳（1970－)，女，廣西百色，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事手術(shù)室護(hù)理及管理工作

R472.3

B

1002-6975（2010)19-1796-02

2010-05-28)