黃丹 楊惠清 張愛琴

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210002)

一例頸動(dòng)脈海綿竇瘺致腦干水腫行介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理

黃丹 楊惠清 張愛琴

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210002)

頸動(dòng)脈海綿竇瘺 腦干水腫 護(hù)理

頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF)為顱內(nèi)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈壁或頸內(nèi)、外動(dòng)脈分支破裂導(dǎo)致頸內(nèi)、外動(dòng)脈與海綿竇間形成異常動(dòng)靜脈交通。CCF按發(fā)病原因可分為創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF)和自發(fā)性頸動(dòng)脈海綿竇瘺 （SC-CF)［1］。TCCF約占CCF的75%以上［2］，患者臨床表現(xiàn)多為搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜水腫、顱內(nèi)搏動(dòng)性雜音、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及進(jìn)行性視力障礙。CCF導(dǎo)致腦干水腫而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙則極罕見，我科2009年8月收治一例TCCF患者，在局麻下行可脫球囊閉塞，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，46歲，因“外傷后3月，意識(shí)及肢體功能障礙進(jìn)行性加重1個(gè)月”在外院就診，行頭顱MRI檢查示腦干彌漫狀異常信號(hào)。診斷為“腦干腦炎”，予激素治療。入院第5天病情進(jìn)一步惡化，頭顱MRI提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。查體：生命體征平穩(wěn)；淺昏迷，刺痛睜眼、定位，不能言語；左側(cè)瞳孔4 mm，無直接及間接對(duì)光反射，右側(cè)瞳孔正常，無明顯結(jié)膜充血及突眼；左側(cè)耳后可聞及微弱雜音；四肢肌力3級(jí)，肌張力高；腦膜刺激征（－)，左側(cè)病理征（＋)。

患者入院第2天在局麻下行CCF球囊閉塞術(shù)。DSA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，瘺口位于海綿竇內(nèi)下方，靜脈引流向上至皮層靜脈，向后至巖下竇，并通過翼叢向下引流。8F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段，2號(hào)可脫球囊在球囊導(dǎo)管引導(dǎo)下超選瘺口后，緩慢推注約0.35 ml造影劑，造影顯示瘺已不顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，解脫球囊。

術(shù)后給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧等康復(fù)治療，患者住院第26 d神志清楚，可簡(jiǎn)單對(duì)答，自行進(jìn)食；左側(cè)瞳孔3.5 mm，無直接及間接對(duì)光反射，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射正常；四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。于第29天病愈出院。

2 病例分析

CCF的典型癥狀常表現(xiàn)于眼部，動(dòng)脈血通過瘺口向前引流至眼靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻為主要原因。結(jié)膜血管的膨脹和迂曲導(dǎo)致超過90%的患者出現(xiàn)結(jié)膜充血，80%以上的患者表現(xiàn)突眼［3］，約65%的患者眼內(nèi)壓升高；隨著靜脈瘀血的進(jìn)展，常導(dǎo)致視網(wǎng)膜中心靜脈栓塞，患者視力進(jìn)行性下降［4］。表現(xiàn)顱神經(jīng)（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng))受損導(dǎo)致眼外肌的麻痹的比例約50%［5］，其中第Ⅵ顱神經(jīng)受累最為常見，患者常表現(xiàn)為眼球固定及復(fù)視。此例患者除表現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)損傷外，沒有明顯眼部體征。可能為向后顱窩的異常靜脈引流所致。

3 護(hù)理

3.1 疾病知識(shí)宣教 向患者家屬耐心告知疾病的病因、進(jìn)程和預(yù)后，取得家屬理解，積極配合治療。

3.2 頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)的護(hù)理 對(duì)于復(fù)雜難治的CCF，考慮介入治療有可能需要閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈或作為術(shù)后栓塞不全的輔助治療，即對(duì)患側(cè)頸總動(dòng)脈的壓迫試驗(yàn)（Matas試驗(yàn))［6］?；颊呷朐簳r(shí)處于淺昏迷狀態(tài)，所以行此試驗(yàn)由護(hù)士完成。因患者術(shù)后第10天復(fù)查DSA提示瘺口有復(fù)發(fā)，術(shù)前及術(shù)后10 d均在心電監(jiān)護(hù)下行患側(cè)頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，10～15 min，每日2～3次。

3.3 介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理 （1)術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲；（2)完善各類檢查，對(duì)昏迷患者特別要注意有無水電解質(zhì)紊亂；（3)做好碘過敏試驗(yàn)及會(huì)陰部備皮；（4)術(shù)后患者入監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔及意識(shí)狀況，監(jiān)測(cè)生命體征，盡量避免搬動(dòng)頭部以防球囊易位、泄漏。因患者昏迷，故固定制動(dòng)穿刺側(cè)下肢，保持下肢伸直8 h；（5)穿刺點(diǎn)加壓包扎，沙袋壓迫，并注意觀察有無出血、血腫形成和足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好；（6)注意患者神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，此例患者術(shù)后意識(shí)由淺昏迷漸轉(zhuǎn)為嗜睡，但術(shù)后第10天又轉(zhuǎn)為淺昏迷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查DSA顯示瘺口稍有復(fù)發(fā)，并及時(shí)行患側(cè)頸總動(dòng)脈壓迫處理，效果良好。

3.4 昏迷的康復(fù)護(hù)理 （1)患者早期給予胃管鼻飼飲食，待患者吞咽反射恢復(fù)，及時(shí)拔除胃管。用取下針頭后的注射器吸取營(yíng)養(yǎng)液，放入口腔，往咽部推送少量營(yíng)養(yǎng)液。初期患者吞咽差，通過捏掐患者耳朵等疼痛刺激促進(jìn)吞咽；患者漸從最初刺激吞咽至自行吞咽及咀嚼，對(duì)患者蘇醒起到促進(jìn)作用；（2)患者術(shù)后早期淺昏迷，四肢肌張力高，初期被動(dòng)活動(dòng)患者四肢，加強(qiáng)功能鍛煉，待患者病情穩(wěn)定、意識(shí)轉(zhuǎn)清后指導(dǎo)并教會(huì)家屬用輪椅推至戶外活動(dòng)，并攙扶患者練習(xí)站立和行走，通過運(yùn)動(dòng)加速患者蘇醒，取得明顯效果；（3)配合語言和音樂的刺激，促進(jìn)了皮質(zhì)與皮質(zhì)下的聯(lián)系，促醒效果良好。

［1］Ringer AJ，Salud L，Tomsick TA.Carotid cavernous fistulas：anatomy，classification and treatment［J］.Neurosurg Clin N Am，2005，16：279-295.

［2］趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：501.

［3］Preechawat P，Narmkerd P，Jiarakengmun P，et al.Dural carotid cavernous sinus fistula：ocular characteristics，endovascular management and clinical outcome［J］.J Med Assoc Thai.2008，91：852-858.

［4］Ishijima K，Kashiwagi K，Nakano K，et al.Ocular manifestations and prognosis of secondary glaucoma in patients with carotid-cavernous fistula.Jpn J Ophthalmol.2003，47：603-608.

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［6］趙繼宗.微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：661.

Carotid-cavernous aneurysm Brainstem edema Nursing

黃丹（1983－)，女，江蘇溧陽，大專，護(hù)師，從事外科臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1799-02

2010-05-12)